Contrôler l'anémie pendant la grossesse : les pépites par rapport aux comprimés d'IFA

La carence en fer et l'anémie pendant la grossesse ont été identifiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un problème prioritaire. L’intervention actuellement recommandée pour les pays en développement, à savoir les comprimés de fer et d’acide folique, s’est révélée peu efficace. Des approches alternatives sont donc nécessaires. Il est proposé de tester une nouvelle intervention en micronutriments comprenant du fer et de l'acide folique sous forme de Sprinkles® pour aider à diminuer la forte prévalence de carence en fer et d'anémie pendant la grossesse. L'étude proposée est un essai randomisé en grappes qui sera réalisé dans 40 centres de soins prénatals communautaires (ANCC) gérés par BRAC (anciennement connu sous le nom de Bangladesh Rural Advancement Committee), la plus grande organisation non gouvernementale (ONG) au Bangladesh.

Deux interventions sont prévues : (i) comprimés de fer-acide folique (IFA) ; et (ii) Sprinkles®. Conformément aux lignes directrices établies par l'OMS pour les pays où la prévalence de l'anémie est > 40 % (par ex. Bangladesh), 60 mg de fer élémentaire (sous forme de comprimés Sprinkles® ou IFA) seront fournis aux femmes enceintes pour une utilisation quotidienne à partir de la première visite ANCC et pendant toute la grossesse et jusqu'à 3 mois après l'accouchement. De plus, conformément aux directives précédentes de l'OMS, chaque comprimé ou sachet Sprinkles® contiendra également 400 μg d'acide folique. Pour les femmes du groupe comprimé IFA, un comprimé IFA sera pris quotidiennement. Pour les femmes du groupe Sprinkles®, un sachet sera pris quotidiennement en saupoudrant tout le contenu du sachet sur un aliment semi-solide avant consommation. Sprinkles® contiendra 60 mg de fer élémentaire sous forme de fumarate ferreux encapsulé et 400 μg d'acide folique. Au cours de l'étude, les participants seront surveillés pour leur état hématologique ainsi que pour l'observance et les effets secondaires à l'aide de questionnaires structurés et pré-testés.

Les femmes seront recrutées dans les ANCC du sous-district rural de Kaligonj, au Bangladesh. Kaligonj a une population relativement homogène en termes de statut socio-économique, de langue et de culture et, surtout, est située dans une zone sans inondation à moins de 50 km de Dhaka. En décembre 2004, il y avait 100 ANCC communautaires dans le sous-district de Kaligonj, chacun géré par un agent de santé BRAC formé et assisté par une agente de santé communautaire (ASC) autochtone. Chaque ANCC dessert un village ou une population d'environ 300 ménages. Un ANCC est mis en place dans un village pendant une journée chaque mois pour atteindre toutes les femmes enceintes résidant dans ce village ; ainsi les femmes assistent régulièrement à l'ANCC dans leur propre village.

Les critères d'inclusion de l'étude sont les femmes enceintes, âgées de 15 à 45 ans, dont l'âge gestationnel est compris entre 14 et 20 semaines. Pour des raisons logistiques, il n'est pas possible de démarrer toutes les femmes au même moment. Cette différence d'âge post-conceptuel sera prise en compte statistiquement. Le rappel de la dernière période menstruelle (LMP) se rapprochera de l'âge gestationnel en semaines ; l'âge gestationnel est estimé à partir du premier jour de la LMP. Par conséquent, toute femme ayant un âge gestationnel > 20 semaines sera exclue. Un calendrier d'événements locaux sera élaboré pour aider chacune des femmes à rappeler plus précisément sa LMP. Les femmes avec une Hb < 70 g/L (gravement anémique selon l'OMS) au début de l'étude seront exclues et référées au médecin du gouvernement ou du centre de santé BRAC le plus proche pour une investigation et une thérapie appropriées. Les femmes déjà sous supplémentation en fer avant le début de l'étude ne seront pas incluses. Les agents de santé qualifiés de l'ANCC évalueront chaque sujet potentiel d'hypertension incontrôlée. Ceux qui ont des antécédents connus de maladie du foie, du cœur ou des reins, de cancer ou d'infections graves seront exclus. Il n'est pas possible de définir toutes les maladies qui mèneraient à l'exclusion, mais en général, les femmes nécessitant des soins médicaux importants, supérieurs à ceux normalement reçus pendant la grossesse, seront exclues. Toutes les femmes doivent consentir librement à participer.

Le principal résultat est la concentration d'hémoglobine (Hb). Des infirmières qualifiées prélèveront du sang par piqûre au doigt en utilisant des techniques standard à 24, 28 et 32 ​​semaines de gestation. Des mesures répétées sont prévues à des âges gestationnels spécifiques car une courbe en forme de U des concentrations moyennes d'Hb par stade de la grossesse a été décrite. L'Hb sera mesurée à partir d'une goutte de sang à l'aide d'un photomètre portable d'hémoglobine B HEMOCUE (HemoCue®, Angelholm, Suède). Les agents de terrain formés utiliseront également des questionnaires structurés pour collecter des informations sur les effets secondaires lors des visites 2 à 7. Les questionnaires structurés sont développés à partir du PUQE pour obtenir des informations sur les nausées et les vomissements, et à partir d'études antérieures qui ont collecté des informations sur les symptômes gastro-intestinaux et la couleur, la consistance et la fréquence des selles. D'autres effets secondaires, notamment l'hospitalisation, les événements indésirables et les décès, seront également collectés. Tous les formulaires seront pré-testés et finalisés.

L'estimation de la taille de l'échantillon était basée sur le résultat principal, les concentrations moyennes d'Hb à 24, 28 et 32 ​​semaines d'âge gestationnel ; les enquêteurs ont supposé que l'Hb moyenne dans le groupe des comprimés de fer et d'acide folique serait de 125 g/L avec un écart type entre les sujets de 15 g/L. Un alpha = 0,05 sera utilisé, de sorte que les enquêteurs rejetteront H0 et déclareront Sprinkles® non inférieur avec au plus 5 % de chances alors qu'il est réellement inférieur. La puissance a été calculée sous l’hypothèse que Sprinkles® et les comprimés de fer et d’acide folique sont équivalents. La taille totale de l'échantillon au moment du suivi est de 352 et la puissance est de 91 %. La perte de suivi a été précédemment estimée jusqu'à 35 % dans cette population, 12 femmes seront recrutées par ANCC pour obtenir, en moyenne, environ 9 femmes par centre avec un suivi complet.

L'analyse se fera sur une base « en intention de traiter ». En raison de la conception groupée, il peut être nécessaire d'évaluer la comparabilité des variables de base à l'aide de statistiques descriptives. La principale variable de résultat sera les concentrations d'Hb aux 24, 28 et 32e semaines d'âge gestationnel. Un modèle de régression linéaire à effets mixtes sera utilisé avec les concentrations d'Hb aux trois âges post-conceptuels comme variable dépendante. Les prédicteurs d'effets fixes seront l'attribution du groupe de traitement, l'Hb de base et l'âge post-conceptuel (pour tenir compte de la forme en U anticipée des concentrations d'hémoglobine) ; les effets aléatoires seront soumis (pour tenir compte des mesures répétées) et des ANCC (pour tenir compte du regroupement). Si le paramètre d'attribution de groupe est significativement supérieur à -5 g/L, les enquêteurs concluront que Sprinkles® n'est pas inférieur aux comprimés de fer et d'acide folique pour l'effet sur les concentrations d'hémoglobine pendant la grossesse.

Des analyses secondaires seront également menées. Les enquêteurs compareront les scores PUQE de nausées et vomissements par femme pour les deux groupes via des modèles de régression linéaire à effets aléatoires (cluster comme effet aléatoire). Des modèles similaires seront utilisés pour comparer les épisodes de troubles gastro-intestinaux (douleurs d'estomac, brûlures d'estomac) et les selles par femme pour les deux groupes. L'observance (bien qu'elle ne soit pas un résultat) sera rapportée comme le pourcentage de sachets/comprimés utilisés (après prise en compte des pertes ou des partages) sur le total attribué.

Les analystes de données seront aveugles aux affectations de groupe à tout moment. Étant donné que les femmes seront recrutées entre 14 et 20 semaines de gestation, il y aura une certaine variation dans la durée de l'intervention. Les enquêteurs prévoient de faire une analyse de sous-groupe en utilisant l'âge gestationnel au moment du recrutement comme covariable et examinera son interaction avec l'effet de groupe dans le modèle linéaire à effets mixtes décrit précédemment pour le résultat principal.