Control de la anemia durante el embarazo: chispas frente a tabletas IFA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha identificado la deficiencia de hierro y la anemia durante el embarazo como problemas prioritarios. Se ha demostrado que la intervención actual recomendada para los países en desarrollo, tabletas de hierro y ácido fólico, tiene baja efectividad. Por lo tanto, se requieren enfoques alternativos. Se propone probar una nueva intervención de micronutrientes que incluye hierro y ácido fólico en forma de Sprinkles® para ayudar a disminuir la alta prevalencia de deficiencia de hierro y anemia durante el embarazo. El estudio propuesto es un ensayo aleatorio grupal que se llevará a cabo en 40 centros comunitarios de atención prenatal (ANCC) operados por BRAC (anteriormente conocido como Comité de Avance Rural de Bangladesh), la organización no gubernamental (ONG) más grande de Bangladesh.

Están previstas dos intervenciones: (i) tabletas de hierro y ácido fólico (IFA); y (ii) Sprinkles®. Según las directrices establecidas por la OMS para países donde la prevalencia de anemia es > 40% (p. ej. Bangladesh), se proporcionarán 60 mg de hierro elemental (como tabletas Sprinkles® o IFA) a las mujeres embarazadas para uso diario a partir de la primera visita del ANCC y durante todo el embarazo y hasta 3 meses después del parto. Además, según directrices anteriores de la OMS, cada comprimido o sobre de Sprinkles® también contendrá 400μg de ácido fólico. Para las mujeres en el grupo de tabletas de IFA, se tomará una tableta de IFA al día. Para las mujeres del grupo Sprinkles®, se tomará un sobre diariamente rociando todo el contenido del sobre sobre un alimento semisólido antes del consumo. Sprinkles® contendrá 60 mg de hierro elemental como fumarato ferroso encapsulado y 400 μg de ácido fólico. Durante el estudio, se controlará el estado hematológico de los participantes, así como el cumplimiento y los efectos secundarios mediante cuestionarios estructurados y probados previamente.

Las mujeres serán reclutadas de las ANCC en el subdistrito rural de Kaligonj, Bangladesh. Kaligonj tiene una población relativamente homogénea en términos de estatus socioeconómico, idioma y cultura y, lo que es más importante, está ubicada en una zona libre de inundaciones a menos de 50 km de Dhaka. En diciembre de 2004, había 100 ANCC de base comunitaria en el subdistrito de Kaligonj, cada uno de ellos dirigido por un trabajador sanitario capacitado de BRAC y asistido por una trabajadora sanitaria comunitaria (TSC) indígena. Cada ANCC presta servicios a una aldea o a una población de alrededor de 300 hogares. Se crea un ANCC en una aldea un día al mes para llegar a todas las mujeres embarazadas que residen en esa aldea; por lo tanto, las mujeres asisten habitualmente a la ANCC en su propia aldea.

Los criterios de inclusión para el estudio son mujeres embarazadas, con edades entre 15-45 años, que tengan una edad gestacional entre 14-20 semanas. Por motivos logísticos no es posible empezar a todas las mujeres en el mismo punto. Esta diferencia en la edad postconceptual se tendrá en cuenta estadísticamente. El recuerdo del último período menstrual (FUM) aproximará la edad gestacional en semanas; La edad gestacional se estima desde el primer día de la FUM. Por tanto, se excluirá cualquier mujer con edad gestacional > 20 semanas. Se desarrollará un calendario de eventos locales para ayudar a cada una de las mujeres a recordar su FUM con mayor precisión. Las mujeres con Hb <70 g/L (gravemente anémicas según la OMS) al inicio del estudio serán excluidas y remitidas al médico del gobierno más cercano o al centro de salud BRAC para una investigación y tratamiento adecuados. No se incluirán mujeres que ya estén tomando suplementos de hierro antes del inicio del estudio. Trabajadores de salud capacitados en la ANCC evaluarán a cada sujeto potencial para detectar hipertensión no controlada. Se excluirán aquellos con antecedentes conocidos de enfermedad hepática, cardíaca o renal, cáncer o infecciones graves. No es posible definir todas las enfermedades que darían lugar a la exclusión, pero en general se excluirán aquellas mujeres que requieran atención médica importante, superior a la que normalmente reciben durante el embarazo. Todas las mujeres deben dar su consentimiento libre para participar.

El resultado primario es la concentración de hemoglobina (Hb). Enfermeras capacitadas recolectarán sangre mediante punción en el dedo utilizando técnicas estándar a las 24, 28 y 32 semanas de gestación. Se planifican medidas repetidas en edades gestacionales específicas porque se ha descrito una curva en forma de U de concentraciones medias de Hb por etapa del embarazo. La Hb se medirá a partir de una gota de sangre utilizando un fotómetro portátil de hemoglobina B HEMOCUE (HemoCue®, Angelholm, Suecia). Los trabajadores de campo capacitados también utilizarán cuestionarios estructurados para recopilar información sobre los efectos secundarios durante las visitas 2 a 7. Los cuestionarios estructurados se desarrollaron a partir de PUQE para obtener información sobre náuseas y vómitos, y de estudios previos que recopilaron información sobre síntomas gastrointestinales y color, consistencia y frecuencia de las heces. También se recopilarán otros efectos secundarios, como hospitalización, eventos adversos y muertes. Todos los formularios serán probados previamente y finalizados.

La estimación del tamaño de la muestra se basó en el resultado primario, las concentraciones medias de Hb a las 24, 28 y 32 semanas de edad gestacional; Los investigadores supusieron que la Hb media en el grupo de tabletas de hierro y ácido fólico sería de 125 g/L con una desviación estándar entre sujetos de 15 g/L. Se utilizará un alfa = 0,05, de modo que los investigadores rechazarán H0 y declararán a Sprinkles® no inferior con como máximo un 5% de probabilidad cuando en realidad es inferior. La potencia se calculó bajo la hipótesis de que Sprinkles® y las tabletas de hierro y ácido fólico son equivalentes. El tamaño total de la muestra en el seguimiento es 352 y el poder es del 91%. Anteriormente se había estimado que la pérdida de seguimiento era de hasta el 35 % en esta población; se reclutarán 12 mujeres por ANCC para obtener, en promedio, alrededor de 9 mujeres por centro con seguimiento completo.

El análisis se realizará por intención de tratar. Debido al diseño agrupado, puede ser necesario evaluar la comparabilidad de las variables iniciales mediante estadísticas descriptivas. La principal variable de resultado serán las concentraciones de Hb en las semanas 24, 28 y 32 de edad gestacional. Se utilizará un modelo de regresión lineal de efectos mixtos con concentraciones de Hb en las tres edades posconceptuales como variable dependiente. Los predictores de efectos fijos serán la asignación del grupo de tratamiento, la Hb inicial y la edad posconceptual (para tener en cuenta la forma de U prevista en las concentraciones de hemoglobina); los efectos aleatorios estarán sujetos (para tener en cuenta las mediciones repetidas) y los ANCC (para tener en cuenta la agrupación). Si el parámetro para la asignación de grupos es significativamente superior a -5 g/l, los investigadores concluirán que Sprinkles® no es inferior a las tabletas de hierro y ácido fólico en cuanto al efecto sobre las concentraciones de hemoglobina durante el embarazo.

También se realizarán análisis secundarios. Los investigadores compararán las puntuaciones PUQE de náuseas y vómitos por mujer para los dos grupos mediante modelos de regresión lineal de efectos aleatorios (agrupados como efecto aleatorio). Se utilizarán modelos similares para comparar episodios de molestias gastrointestinales (dolor de estómago, ardor de estómago) y patrón de heces por mujer para los dos grupos. La adherencia (aunque no es un resultado) se informará como el porcentaje de sobres/tabletas utilizadas (después de contabilizar las perdidas o compartidas) del total asignado.

Los analistas de datos estarán cegados a las asignaciones grupales en todo momento. Dado que las mujeres serán reclutadas entre las 14 y 20 semanas de gestación, habrá cierta variación en la duración de la intervención. Los investigadores planean realizar un análisis de subgrupos utilizando la edad gestacional en el momento del reclutamiento como covariable y examinará su interacción con el efecto de grupo en el modelo lineal de efectos mixtos descrito previamente para el resultado primario.