Kontrollere anemi under graviditet: Sprinkles versus IFA-tabletter

Jernmangel og anemi under graviditet har blitt identifisert av Verdens helseorganisasjon (WHO) som et prioritert tema. Den nåværende intervensjonen anbefalt for utviklingsland, jern- og folsyretabletter, har vist seg å ha lav effektivitet. Det er derfor behov for alternative tilnærminger. Det foreslås å teste en ny mikronæringsintervensjon inkludert jern og folsyre i form av Sprinkles® for å redusere den høye forekomsten av jernmangel og anemi under graviditet. Den foreslåtte studien er en randomisert klyngestudie som skal utføres i 40 lokalsamfunnsbaserte svangerskapsomsorgssentre (ANCC) som drives av BRAC (tidligere kjent som Bangladesh Rural Advancement Committee), den største ikke-statlige organisasjonen (NGO) i Bangladesh.

To intervensjoner er planlagt: (i) jern-folsyre (IFA) tabletter; og (ii) Sprinkles®. I henhold til retningslinjer fastsatt av WHO for land der prevalensen av anemi er > 40 % (f.eks. Bangladesh), vil 60 mg elementært jern (som Sprinkles® eller IFA-tabletter) gis til gravide kvinner for daglig bruk fra det første ANCC-besøket og varer gjennom hele svangerskapet og fortsetter til 3 måneder etter fødselen. I tillegg, i henhold til tidligere WHO-retningslinjer, vil hver tablett eller Sprinkles®-poser også inneholde 400 μg folsyre. For kvinner i IFA-tablettgruppen vil det tas én IFA-tablett daglig. For kvinner i Sprinkles®-gruppen vil én pose tas daglig ved å drysse hele innholdet i pose over en halvfast mat før inntak. Sprinkles® vil inneholde 60 mg elementært jern som innkapslet jernholdig fumarat og 400 μg folsyre. I løpet av studien vil deltakerne bli overvåket for hematologisk status samt for adherens og bivirkninger ved hjelp av strukturerte, forhåndstestede spørreskjemaer.

Kvinner vil bli rekruttert fra ANCC i det landlige underdistriktet Kaligonj, Bangladesh. Kaligonj har en relativt homogen befolkning når det gjelder sosioøkonomisk status, språk og kultur, og viktigere, ligger i en flomfri sone mindre enn 50 km fra Dhaka. Fra desember 2004 var det 100 samfunnsbaserte ANCC-er i Kaligonj-underdistriktet, hver drevet av en utdannet BRAC-helsearbeider og assistert av en urfolk kvinnelig helsearbeider (CHW). Hver ANCC betjener en landsby eller en befolkning på rundt 300 husstander. En ANCC er satt opp i en landsby en dag hver måned for å nå alle gravide kvinner som bor i den landsbyen; dermed deltar kvinner rutinemessig på ANCC i sin egen landsby.

Inklusjonskriteriene for studien er gravide i alderen 15-45 år, som har en svangerskapsalder mellom 14-20 uker. Av logistiske grunner er det ikke mulig å starte alle kvinner på samme tidspunkt. Denne forskjellen i postkonseptuell alder vil bli redegjort for statistisk. Tilbakekalling av siste menstruasjonsperiode (LMP) vil tilnærme svangerskapsalderen i uker; svangerskapsalderen estimeres fra første dag av LMP. Derfor vil enhver kvinne med svangerskapsalder > 20 uker bli ekskludert. En kalender med lokale arrangementer vil bli utviklet for å hjelpe hver av kvinnene til å huske sin LMP med større presisjon. Kvinner med Hb < 70 g/L (alvorlig anemisk i henhold til WHO) ved starten av studien vil bli ekskludert og henvist til legen ved nærmeste regjering eller BRAC helsestasjon for passende utredning og behandling. Kvinner som allerede tar jerntilskudd før studiestart vil ikke bli inkludert. Trente helsearbeidere ved ANCC vil vurdere hvert potensielt individ for ukontrollert hypertensjon. De med en kjent historie med lever-, hjerte- eller nyresykdom, kreft eller alvorlige infeksjoner vil bli ekskludert. Det er ikke mulig å definere alle sykdommer som vil føre til ekskludering, men generelt vil de kvinner som trenger betydelig medisinsk behandling utover det som normalt mottas under svangerskapet bli ekskludert. Alle kvinner må fritt samtykke til deltakelse.

Det primære resultatet er hemoglobinkonsentrasjonen (Hb). Trente sykepleiere vil samle fingerstikkblod ved bruk av standardteknikker ved 24, 28 og 32 ukers svangerskap. Gjentatte tiltak er planlagt ved spesifikke svangerskapsalder fordi det er beskrevet en U-formet kurve over gjennomsnittlige Hb-konsentrasjoner etter svangerskapsstadium. Hb vil bli målt fra en dråpe blod ved hjelp av et bærbart HEMOCUE B-hemoglobin-fotometer (HemoCue®, Angelholm, Sverige). Trente feltarbeidere vil også bruke strukturerte spørreskjemaer for å samle informasjon om bivirkninger under besøk 2.-7. De strukturerte spørreskjemaene er utviklet fra PUQE for informasjon om kvalme og oppkast, og fra tidligere studier som samlet informasjon om GI-symptomer og avføringsfarge, konsistens og frekvens. Andre bivirkninger inkludert sykehusinnleggelse, uønskede hendelser og dødsfall vil også bli samlet inn. Alle skjemaer vil bli forhåndstestet og ferdigstilt.

Prøvestørrelsesestimatet var basert på det primære resultatet, gjennomsnittlige Hb-konsentrasjoner ved 24, 28 og 32. ukes svangerskapsalder; etterforskerne antok at gjennomsnittlig Hb i jern- og folsyretablettgruppen ville være 125 g/l med et standardavvik mellom fag på 15 g/l. En alfa=0,05 vil bli brukt, slik at etterforskerne vil avvise H0 og erklære Sprinkles® ikke-underordnet med maksimalt 5 % sjanse når det faktisk er underlegent. Effekt ble beregnet under hypotesen om at Sprinkles® og jern- og folsyretabletter er likeverdige. Den totale prøvestørrelsen ved oppfølging er 352 og kraft er 91 %. Tap-til-oppfølging har tidligere blitt estimert til opptil 35 % i denne populasjonen, 12 kvinner vil bli rekruttert per ANCC for å oppnå i gjennomsnitt rundt 9 kvinner per senter med fullstendig oppfølging.

Analyse vil være på en "intensjon-å-behandle"-basis. På grunn av det grupperte designet kan det være nødvendig å vurdere sammenlignbarheten av grunnlinjevariabler ved hjelp av beskrivende statistikk. Hovedutfallsvariabelen vil være Hb-konsentrasjoner ved 24, 28 og 32. uke av svangerskapet. En lineær regresjonsmodell med blandede effekter vil bli brukt med Hb-konsentrasjoner ved de tre postkonseptuelle aldre som avhengig variabel. De faste effektprediktorene vil være behandlingsgruppeallokering, baseline Hb og post-konseptuell alder (for å ta hensyn til den forventede U-formen i hemoglobinkonsentrasjoner); de tilfeldige effektene vil være gjenstand for (for å ta hensyn til gjentatte målinger) og ANCCs (for å ta hensyn til klynging). Hvis parameteren for gruppetildeling er betydelig høyere enn -5g/L, vil etterforskerne konkludere med at Sprinkles® ikke er dårligere enn jern- og folsyretabletter for effekt på hemoglobinkonsentrasjoner under graviditet.

Sekundæranalyser vil også bli gjennomført. Etterforskerne vil sammenligne PUQE-skårene for kvalme og oppkast per kvinne for de to gruppene via lineære regresjonsmodeller for tilfeldige effekter (klynge som en tilfeldig effekt). Lignende modeller vil bli brukt for å sammenligne episoder med GI-plager (magesmerter, hjertebrann) og avføringsmønster per kvinne for de to gruppene. Overholdelse, (selv om det ikke er et resultat) vil bli rapportert som prosentandelen av poser/tabletter som er brukt (etter regnskap for tapt eller delt) av totalen tildelt.

Dataanalytikere vil til enhver tid være blindet for gruppeoppgaver. Siden kvinner skal rekrutteres mellom 14-20 svangerskapsuker, vil det være en viss variasjon i intervensjonslengde. Etterforskerne planlegger å gjøre en undergruppeanalyse ved å bruke svangerskapsalder på rekrutteringstidspunktet som en kovariat, og vil undersøke interaksjonen med gruppeeffekten i den lineære modellen med blandede effekter som tidligere er beskrevet for det primære resultatet.