Anemian hallinta raskauden aikana: Sprinkles vs. IFA-tabletit

Maailman terveysjärjestö (WHO) on määritellyt raudanpuutteen ja anemian raskauden aikana ensisijaiseksi ongelmaksi. Nykyinen kehitysmaille suositeltu toimenpide, rauta- ja foolihappotabletit, on osoittautunut heikosti tehokkaaksi. Siksi tarvitaan vaihtoehtoisia lähestymistapoja. On ehdotettu, että testataan uutta hivenravinneinterventiota, joka sisältää rautaa ja foolihappoa Sprinkles®-muodossa, joka auttaa vähentämään raudanpuutteen ja anemian yleistä esiintyvyyttä raskauden aikana. Ehdotettu tutkimus on satunnaistettu klusteritutkimus, joka suoritetaan 40 yhteisöpohjaisessa synnytystä edeltävässä hoitokeskuksessa (ANCC), joita ylläpitää BRAC (aiemmin Bangladesh Rural Advancement Committee), joka on Bangladeshin suurin kansalaisjärjestö (NGO).

Suunnitteilla on kaksi toimenpidettä: (i) rauta-foolihappotabletit (IFA); ja (ii) Sprinkles®. WHO:n ohjeiden mukaisesti maille, joissa anemian esiintyvyys on > 40 % (esim. Bangladesh), 60 mg alkuainerautaa (sprinkles®- tai IFA-tableteina) annetaan raskaana oleville naisille päivittäiseen käyttöön ensimmäisestä ANCC-käynnistä alkaen ja koko raskauden ajan ja jatkuu 3 kuukautta synnytyksen jälkeen. Lisäksi WHO:n aikaisempien ohjeiden mukaisesti jokainen tabletti tai Sprinkles®-pussi sisältää myös 400 μg foolihappoa. IFA-tablettiryhmän naisille otetaan yksi IFA-tabletti päivittäin. Sprinkles®-ryhmän naisille otetaan yksi annospussi päivittäin ripottelemalla pussin koko sisältö puolikiinteän ruoan päälle ennen nauttimista. Sprinkles® sisältää 60 mg alkuainerautaa kapseloituna rautafumaraattina ja 400 µg foolihappoa. Tutkimuksen aikana osallistujien hematologista tilaa sekä sitoutumista ja sivuvaikutuksia seurataan strukturoiduilla, esitestatuilla kyselylomakkeilla.

Naisia ​​palkataan ANCC:istä Kaligonjin maaseutualueelta Bangladeshista. Kaligonjilla on suhteellisen homogeeninen väestö sosioekonomisen aseman, kielen ja kulttuurin suhteen, ja mikä tärkeintä, se sijaitsee tulvavapaalla vyöhykkeellä alle 50 km:n päässä Dhakasta. Joulukuussa 2004 Kaligonjin osa-alueella oli 100 yhteisössä toimivaa ANCC:tä, joista jokaisessa toimi koulutettu BRAC-terveystyöntekijä ja joita avusti alkuperäiskansojen naispuolinen yhteisön terveystyöntekijä (CHW). Jokainen ANCC palvelee kylää tai noin 300 kotitalouden asukasta. ANCC perustetaan kylään yhdeksi päiväksi joka kuukausi, jotta se tavoittaa kaikki kylässä asuvat raskaana olevat naiset. naiset osallistuvat siis rutiininomaisesti ANCC:hen omassa kylässään.

Tutkimuksen mukaanottokriteerit ovat raskaana olevat naiset, iältään 15-45 vuotta, joiden raskausikä on 14-20 viikkoa. Logistisista syistä ei ole mahdollista aloittaa kaikkia naisia ​​samasta pisteestä. Tämä ero käsitteellisen iän jälkeisessä iässä otetaan huomioon tilastollisesti. Viimeisten kuukautisten palauttaminen (LMP) arvioi raskauden iän viikkoina; raskausikä on arvioitu LMP:n ensimmäisestä päivästä. Siksi kaikki naiset, joiden raskausikä on yli 20 viikkoa, suljetaan pois. Paikallisista tapahtumista laaditaan kalenteri, joka auttaa jokaista naista muistamaan LMP:nsä tarkemmin. Naiset, joiden Hb < 70 g/l (WHO:n mukaan vakavasti aneeminen) tutkimuksen alussa suljetaan pois ja lähetetään lähimmän valtion tai BRAC:n terveyskeskuksen lääkärille asianmukaista tutkimusta ja hoitoa varten. Naisia, jotka ovat jo saaneet rautalisää ennen tutkimuksen alkua, eivät sisälly. ANCC:n koulutetut terveydenhuollon työntekijät arvioivat jokaisen mahdollisen hallitsemattoman verenpaineen varalta. Ne, joilla on tiedossa maksa-, sydän- tai munuaissairaus, syöpä tai vakavia infektioita, suljetaan pois. Kaikkia syrjäytymiseen johtavia sairauksia ei voida määritellä, mutta yleensä ne naiset, jotka tarvitsevat merkittävää sairaanhoitoa enemmän kuin normaalisti raskauden aikana, suljetaan pois. Kaikkien naisten tulee vapaasti suostua osallistumiseen.

Ensisijainen tulos on hemoglobiini (Hb) -pitoisuus. Koulutetut sairaanhoitajat keräävät sormenpistoverta standarditekniikoilla 24, 28 ja 32 raskausviikolla. Toistuvia toimenpiteitä suunnitellaan tietyissä raskauden iässä, koska on kuvattu U-muotoinen käyrä keskimääräisistä Hb-pitoisuuksista raskauden vaiheittain. Hb mitataan veripisarasta kannettavalla HEMOCUE B-hemoglobiinifotometrillä (HemoCue®, Angelholm, Ruotsi). Koulutetut kenttätyöntekijät keräävät myös strukturoitujen kyselylomakkeiden avulla tietoa sivuvaikutuksista käyntien 2-7 aikana. Strukturoidut kyselylomakkeet on kehitetty PUQE:ltä pahoinvointia ja oksentelua koskevien tietojen saamiseksi sekä aiemmista tutkimuksista, joissa kerättiin tietoa maha-suolikanavan oireista ja ulosteen väristä, koostumuksesta ja esiintymistiheydestä. Myös muut sivuvaikutukset, kuten sairaalahoito, haittatapahtumat ja kuolemat, kerätään. Kaikki lomakkeet esitestataan ja viimeistellään.

Otoskoon arvio perustui ensisijaiseen tulokseen, keskimääräisiin Hb-pitoisuuksiin 24., 28. ja 32. raskausviikolla; tutkijat olettivat, että keskimääräinen Hb rauta- ja foolihappotablettiryhmässä olisi 125 g/l ja koehenkilöiden välinen standardipoikkeama 15 g/l. Alfa = 0,05 käytetään, jotta tutkijat hylkäävät H0:n ja julistavat Sprinkles®:n ei-inferioriksi enintään 5 %:n todennäköisyydellä, kun se todella on huonompi. Teho laskettiin sillä hypoteesilla, että Sprinkles® ja rauta- ja foolihappotabletit ovat samanarvoisia. Kokonaisnäytteen koko seurannassa on 352 ja teho on 91 %. Seurantatappioiden on aiemmin arvioitu olevan jopa 35 % tässä populaatiossa, 12 naista rekrytoidaan ANCC:tä kohden, jotta saadaan keskimäärin noin 9 naista keskukseen täydellisen seurannan kanssa.

Analyysi tehdään "hoitoaikeen" perusteella. Klusteroidun suunnittelun vuoksi voi olla tarpeen arvioida perusmuuttujien vertailukelpoisuutta kuvailevien tilastojen avulla. Pääasiallinen tulosmuuttuja on Hb-pitoisuudet raskausviikolla 24, 28 ja 32. Käytetään lineaarista sekavaikutteista regressiomallia, jossa riippuvaisena muuttujana on Hb-pitoisuudet kolmessa käsitteellisen jälkeisessä iässä. Kiinteitä vaikutusten ennustajia ovat hoitoryhmän jakaminen, lähtötilanne Hb ja synnytyksen jälkeinen ikä (jotta otetaan huomioon hemoglobiinipitoisuuksien odotettu U-muoto); satunnaisvaikutuksia koskevat (toistuvien mittausten huomioon ottamiseksi) ja ANCC:t (klusteroinnin huomioon ottamiseksi). Jos ryhmäjakoparametri on merkittävästi korkeampi kuin -5 g/l, tutkijat päättelevät, että Sprinkles® ei ole huonompi kuin rauta- ja foolihappotabletit raskaudenaikaisen hemoglobiinipitoisuuden suhteen.

Myös toissijaisia ​​analyyseja tehdään. Tutkijat vertaavat pahoinvoinnin ja oksentelun PUQE-pisteitä naista kohti kahdessa ryhmässä satunnaisvaikutusten lineaaristen regressiomallien avulla (klusteri satunnaisvaikutuksena). Samanlaisia ​​malleja käytetään verrattaessa GI-vaivoja (vatsakipu, sydämen palovamma) ja ulostekuviota naista kohti kahdessa ryhmässä. Sitoutuminen (vaikkakaan ei tulos) ilmoitetaan käytettyjen annospussien/tablettien prosenttiosuutena (kun on otettu huomioon kadonnut tai jaettu määrä) määrätystä kokonaismäärästä.

Dataanalyytikot ovat aina sokeita ryhmätehtäville. Koska naiset palkataan 14–20 raskausviikon välillä, interventioiden kesto vaihtelee jonkin verran. Tutkijat suunnittelevat tekevänsä alaryhmäanalyysin käyttämällä kovariaattina gestaatioikää rekrytointihetkellä ja tutkivat sen vuorovaikutusta ryhmävaikutuksen kanssa sekavaikutteisessa lineaarisessa mallissa, joka on aiemmin kuvattu ensisijaiselle tulokselle.