Bloedarmoede onder controle houden tijdens de zwangerschap: hagelslag versus IFA-tabletten

IJzergebrek en bloedarmoede tijdens de zwangerschap zijn door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aangemerkt als een prioritair probleem. Er is aangetoond dat de huidige interventie die wordt aanbevolen voor ontwikkelingslanden, ijzer- en foliumzuurtabletten, weinig effectief is. Alternatieve benaderingen zijn dus nodig. Er wordt voorgesteld om een ​​nieuwe micronutriënteninterventie te testen, waaronder ijzer en foliumzuur, in de vorm van Sprinkles®, om de hoge prevalentie van ijzertekort en bloedarmoede tijdens de zwangerschap te helpen verminderen. De voorgestelde studie is een clustergerandomiseerd onderzoek dat moet worden uitgevoerd in 40 gemeenschapsgebaseerde prenatale zorgcentra (ANCC's) die worden beheerd door BRAC (voorheen bekend als het Bangladesh Rural Advancement Committee), de grootste niet-gouvernementele organisatie (NGO) in Bangladesh.

Er zijn twee interventies gepland: (i) ijzer-foliumzuur (IFA)-tabletten; en (ii) Sprinkles®. Volgens de richtlijnen van de WHO voor landen waar de prevalentie van bloedarmoede > 40% bedraagt ​​(bijv. Bangladesh) zal 60 mg elementair ijzer (als Sprinkles®- of IFA-tabletten) aan zwangere vrouwen worden verstrekt voor dagelijks gebruik vanaf het eerste ANCC-bezoek en gedurende de hele zwangerschap en voortgezet tot 3 maanden na de bevalling. Bovendien bevat elk tablet of Sprinkles®-zakje, volgens eerdere WHO-richtlijnen, ook 400 μg foliumzuur. Voor vrouwen in de IFA-tabletgroep wordt dagelijks één IFA-tablet ingenomen. Voor vrouwen in de Sprinkles®-groep wordt dagelijks één sachet ingenomen door de volledige inhoud van het sachet vóór consumptie over halfvast voedsel te strooien. Sprinkles® bevat 60 mg elementair ijzer als ingekapseld ferro-fumaraat en 400 μg foliumzuur. Tijdens het onderzoek zullen de deelnemers worden gecontroleerd op de hematologische status en op therapietrouw en bijwerkingen met behulp van gestructureerde, vooraf geteste vragenlijsten.

Vrouwen zullen worden gerekruteerd uit ANCC's in het landelijke subdistrict Kaligonj, Bangladesh. Kaligonj heeft een relatief homogene bevolking in termen van sociaal-economische status, taal en cultuur, en belangrijker nog, het ligt in een overstromingsvrije zone op minder dan 50 km van Dhaka. In december 2004 waren er 100 ANCC's in de gemeenschap in het subdistrict Kaligonj, elk beheerd door een opgeleide BRAC-gezondheidswerker en bijgestaan ​​door een inheemse vrouwelijke gemeenschapsgezondheidswerker (CHW). Elke ANCC bedient een dorp of een bevolking van ongeveer 300 huishoudens. In een dorp wordt gedurende één dag per maand een ANCC opgezet om alle zwangere vrouwen die in dat dorp wonen te bereiken; Zo bezoeken vrouwen routinematig het ANCC in hun eigen dorp.

De inclusiecriteria voor het onderzoek zijn zwangere vrouwen in de leeftijd tussen 15 en 45 jaar, met een zwangerschapsduur tussen 14 en 20 weken. Om logistieke redenen is het niet mogelijk om alle vrouwen op hetzelfde punt te starten. Met dit verschil in postconceptuele leeftijd zal statistisch rekening worden gehouden. Het terugroepen van de laatste menstruatieperiode (LMP) zal de zwangerschapsduur in weken benaderen; De zwangerschapsduur wordt geschat vanaf de eerste dag van het LMP. Daarom wordt elke vrouw met een zwangerschapsduur > 20 weken uitgesloten. Er zal een kalender met lokale evenementen worden ontwikkeld om elk van de vrouwen te helpen hun LMP met grotere precisie terug te roepen. Vrouwen met een Hb < 70 g/l (ernstig bloedarmoede volgens de WHO) aan het begin van het onderzoek worden uitgesloten en doorverwezen naar de Medical Officer van de dichtstbijzijnde overheid of het BRAC-gezondheidscentrum voor passend onderzoek en therapie. Vrouwen die vóór de start van het onderzoek al ijzersuppletie kregen, worden niet opgenomen. Opgeleide gezondheidswerkers bij het ANCC zullen elk potentieel onderwerp beoordelen op ongecontroleerde hypertensie. Degenen met een bekende voorgeschiedenis van lever-, hart- of nierziekten, kanker of ernstige infecties worden uitgesloten. Het is niet mogelijk om alle ziekten te definiëren die tot uitsluiting zouden leiden, maar over het algemeen worden vrouwen uitgesloten die aanzienlijke medische zorg nodig hebben, meer dan normaal gesproken tijdens de zwangerschap. Alle vrouwen moeten vrijelijk instemmen met deelname.

De primaire uitkomstmaat is de hemoglobine (Hb)-concentratie. Opgeleide verpleegkundigen zullen met behulp van standaardtechnieken vingerprikbloed afnemen na 24, 28 en 32 weken zwangerschap. Herhaalde metingen zijn gepland bij specifieke zwangerschapsduur, omdat er een U-vormige curve van de gemiddelde Hb-concentraties per zwangerschapsstadium is beschreven. Hb wordt gemeten uit een druppel bloed met behulp van een draagbare HEMOCUE B-hemoglobinefotometer (HemoCue®, Angelholm, Zweden). Getrainde veldwerkers zullen ook gestructureerde vragenlijsten gebruiken om informatie over bijwerkingen te verzamelen tijdens bezoeken 2-7. De gestructureerde vragenlijsten zijn ontwikkeld op basis van PUQE voor informatie over misselijkheid en braken, en op basis van eerdere onderzoeken waarin informatie werd verzameld over gastro-intestinale symptomen en de kleur, consistentie en frequentie van de ontlasting. Andere bijwerkingen, waaronder ziekenhuisopnames, bijwerkingen en sterfgevallen, zullen ook worden verzameld. Alle formulieren worden vooraf getest en definitief gemaakt.

De schatting van de steekproefomvang was gebaseerd op de primaire uitkomstmaat, de gemiddelde Hb-concentraties op de zwangerschapsduur van 24, 28 en 32 weken; de onderzoekers gingen ervan uit dat het gemiddelde Hb in de ijzer- en foliumzuurtabletgroep 125 g/l zou zijn met een standaardafwijking tussen de proefpersonen van 15 g/l. Er zal gebruik worden gemaakt van een alpha=0,05, zodat de onderzoekers H0 zullen verwerpen en Sprinkles® niet-inferieur zullen verklaren met een kans van maximaal 5% terwijl het daadwerkelijk inferieur is. Het vermogen werd berekend onder de hypothese dat Sprinkles® en ijzer- en foliumzuurtabletten gelijkwaardig zijn. De totale steekproefomvang bij de follow-up bedraagt ​​352 en de power is 91%. Het verlies als gevolg van follow-up werd eerder geschat op 35% in deze populatie. Per ANCC zullen 12 vrouwen worden gerekruteerd om gemiddeld ongeveer 9 vrouwen per centrum te verkrijgen met volledige follow-up.

De analyse zal plaatsvinden op basis van 'intention-to-treat'. Vanwege het geclusterde ontwerp kan het nodig zijn om de vergelijkbaarheid van basisvariabelen te beoordelen met behulp van beschrijvende statistieken. De belangrijkste uitkomstvariabele zijn de Hb-concentraties op de 24e, 28e en 32e week van de zwangerschapsduur. Een lineair regressiemodel met gemengde effecten zal worden gebruikt met Hb-concentraties op de drie post-conceptuele leeftijden als de afhankelijke variabele. De vaste effectvoorspellers zijn de toewijzing van de behandelingsgroep, het Hb-baselineniveau en de postconceptuele leeftijd (om rekening te houden met de verwachte U-vorm in de hemoglobineconcentraties); de willekeurige effecten zullen onderworpen zijn (om rekening te houden met herhaalde metingen) en ANCC's (om rekening te houden met clustering). Als de parameter voor groepsindeling significant hoger is dan -5 g/l, zullen de onderzoekers concluderen dat Sprinkles® niet inferieur zijn aan ijzer- en foliumzuurtabletten wat betreft het effect op de hemoglobineconcentraties tijdens de zwangerschap.

Er zullen ook secundaire analyses worden uitgevoerd. De onderzoekers zullen de PUQE-scores van misselijkheid en braken per vrouw voor de twee groepen vergelijken via lineaire regressiemodellen met willekeurige effecten (cluster als willekeurig effect). Soortgelijke modellen zullen worden gebruikt om episoden van maag-darmklachten (buikpijn, brandend maagzuur) en het ontlastingspatroon per vrouw voor de twee groepen te vergelijken. Therapietrouw (hoewel geen uitkomst) wordt gerapporteerd als het percentage gebruikte sachets/tabletten (na aftrek van verloren of gedeelde) van het toegewezen totaal.

Data-analisten zullen te allen tijde blind zijn voor groepsopdrachten. Omdat vrouwen tussen de 14 en 20 weken zwangerschap worden gerekruteerd, zal er enige variatie zijn in de duur van de interventie. De onderzoekers zijn van plan een subgroepanalyse uit te voeren waarbij de zwangerschapsduur op het moment van rekrutering als covariaat wordt gebruikt en zullen de interactie ervan met het groepseffect onderzoeken in het lineaire model met gemengde effecten dat eerder is beschreven voor de primaire uitkomstmaat.