大動脈切除術における前鋸筋面ブロックと脊柱起立筋面ブロックの比較

大動脈結核切除術を受ける小児患者におけるU/Sガイド下前鋸筋面ブロックと脊柱起立筋面ブロックの周術期の鎮痛効果と副作用の比較。

目的:

• 術中のフェンタニル（ボーラス）の総消費量を計算します。
• 大動脈クランプ後の術中の直接血管拡張薬（ニトロプルシドNa）の必要性と用量を評価する。
• 心拍数 (HR) や収縮期動脈血圧 (SBP) などの術中および術後のバイタルサインを記録します。
• 術後最初の 24 時間のモルヒネ総消費量を計算します。
• 最初のレスキュー鎮痛（モルヒネ）までの時間（分）を評価します。
• 痛みの FLACC スコアを使用して、術後最初の 24 時間の痛みの程度を 2 時間ごとに評価します。
• ICU滞在時間。

仮説 我々は、U/S ガイド下鋸筋前面ブロックは、大動脈大動脈瘤切除術を受ける小児患者において ESPB と同等の優れた鎮痛効果を提供すると仮説を立てます。

倫理的配慮 施設内の研究倫理委員会の承認後、研究の開始前に患者の両親または法的保護者からインフォームドコンセントが得られます。

方法論

I.研究デザイン

• 私たちの研究は、開胸切開による大動脈結核切除術を受ける小児患者における単回前鋸筋前面ブロックと脊柱起立筋面ブロックの鎮痛効果を推定し、比較するように設計されています。
• オンライン乱数発生器を使用して、患者を 2 つの同じグループにランダムに割り当てます。 患者コードは、研究に関与していない研究助手によって、連続番号が付けられた密封された不透明な封筒に入れられます。 患者管理に関与していない麻酔研修医が封筒を開ける責任を負います。 麻酔研修医は、各封筒に含まれる指示書を麻酔科医に渡します。 データ収集は盲検麻酔科医によって行われます。

II.学習環境と場所

この研究は、小児心臓胸部手術室（カイロ大学小児専門病院）で実施されます。 研究対象集団 IV. この研究は、大動脈結核切除術（開胸切開あり）を受ける生後3か月～2歳、RACHS-1スコア3の小児患者28名を対象に実施される。 20 人の患者が 2 つのグループの 1 つにランダムに割り当てられます (各 n=14) V. グループ (A)。 超音波ガイド下の脊柱起立筋平面ブロックは、0.4 ml/kg (ブピバカイン 0.25% とリドカイン 1% の 1:1 溶液) を注射することによって行われます。

VI.グループ(B): 超音波ガイド下鋸筋前面ブロックは、0.4 ml/kg (ブピバカイン 0.25% とリドカイン 1% の 1:1 溶液) を注射することによって行われます。

VII. Ⅷ. 資格基準

1. 包含基準

   • 対象年齢：3ヶ月～2歳。
   • RACHS-1 スコア 3。
   • 側胸部切開による大動脈結核切除術を受ける患者。

2. 除外基準

   • 両親または法的保護者が参加を拒否する患者。
   • 術前の人工呼吸器。
   • 術前の変力薬の注入。
   • 周術期の心肺停止患者。
   • 胸骨正中線切開による大動脈結核切除術を受ける患者。
   • 痛みの強さの評価を妨げる可能性のある精神遅滞または発達の遅れの病歴。
   • 凝固障害がわかっている、またはその疑いがある。 (PT < 対照の 75%)
   • 先天異常または注射部位の感染。
   • -研究対象の薬物のいずれかに対してアレルギーがあることがわかっている、またはその疑いがある。
   • 肝酵素が正常値よりも上昇しました。
   • 腎機能障害（クレアチニン値1.2mg/dl以上、またはBUN20mg/dl以上）。
   • 心不全患者
   • 患者と以前のカテーテル拡張をやり直す

IX.学習手順

-術前: -

すべての患者は、研究倫理委員会の承認とインフォームドコンセントを得た後、処置の1時間前に保護者と一緒に麻酔前室に出席します。

両親からの病歴が聴取され、その後子供の完全かつ詳細な臨床検査が行われ、その後、全血球計算、凝固プロファイル、肝酵素、腎機能検査、CXR、心エコー検査、血液型検査を含むすべての検査が行われ、粉ミルクの場合は6時間以上の絶食時間が行われます。牛乳、母乳の場合は 4 時間、透明な液体の場合は 2 時間検査されます(9)。

-術中: -

ECG、パルスオキシメトリー、非観血的血圧測定がすべての患者に適用されます。

すべての患者には、GE P 650 モニターを使用して、麻酔導入の 20 分前にミダゾラム 0.08 mg/Kg およびアトロピン 0.01 mg/Kg が筋肉内投与されます。

100% O2 中の 5% セボフルランによりすべての患者に麻酔が導入され、続いて末梢 I.V カニューレの配置とフェンタニル (1 ～ 2μg/kg) の IV 投与が行われます。 経口気管内挿管はアトラクリウム 0.5 mg/kg の IV によって促進され、その後カプノグラムを接続して呼気終末 CO2 を監視し、筋弛緩はアトラクリウムの 0.5 mg/kg/hr の用量注入によって維持されます。

すべての患者は、FiO2 50%、PEEP 5 cmH2O、I:E 比 1:2 の圧力制御モードを使用して機械換気され、ピーク吸気圧 (PIP) は 1 回換気量 7 ～ 10 ml/kg を送達するように設定されます。呼吸数は年齢に応じて 15 ～ 35 サイクル/分になります。 呼気終末 CO2 を 30 ～ 40 mmHg に維持することを目指します。セボフルラン 2% を使用して麻酔を維持した後、鼻咽頭温度プローブが設置されます。 中心静脈カテーテルと右上肢動脈カニューレが導入され、観血的血圧ドームに接続されます。

患者の体位を仰臥位から​​側臥位に変更した後、患者は次のいずれかのグループに割り当てられます。

1. グループ A: グループ A の患者は、以下のように 0.4ml/kg (ブピバカイン 0.25% とリドカイン 1% の 1:1 溶液) を注射することにより、超音波ガイド下片側脊柱起立筋面ブロックを受けます (6):

   • 厳格な無菌予防措置の下、触診および C7 棘突起からのカウントダウンによって T3 棘突起の位置が特定されます。
   • 高周波 12 MHz の線形超音波トランスデューサーを、T2 横突起に対応する T3 棘突起の 3 cm 横に縦方向に配置します。
   • 3つの筋肉。僧帽筋（最上部）、大菱形筋（中央）、および脊柱起立筋（最下部）は、高エコー横突起よりも優れているものとして識別されます。
   • 面内アプローチを使用して、先端が脊柱起立筋の深さになるまで、25 G 針を頭尾方向に挿入します。
   • 針先端の位置が正しいかどうかは、生理食塩水を 0.5 ml 注入し、脊柱起立筋と横突起の間の筋膜面における LA の直線的な広がり (つまり水圧解剖) を視覚化することによって確認されます。
   • 局所麻酔薬の不用意な静脈内注射を避けるために、注射前の陰性吸引が実行されます。
   • ０．４ｍｌ／ｋｇ（ブピバカイン０．２５％とリドカイン１％の１：１溶液）を注射し、脊柱起立筋と横突起との間の筋膜面におけるＬＡの直線的な広がり（すなわち水圧剥離）を視覚化する。

2. グループ（B）：超音波ガイド下の鋸筋前面ブロックは、このグループの患者に0.4ml/kg（ブピバカイン0.25％とリドカイン1％の1：1溶液）を注射することによって行われる。 これは、次のように計画された開胸手術の同じ側で実行されます。

   • 使用される超音波装置は、SL Ax/6-13MHz 線形高周波トランスデューサーを備えた米国の S-Nerve Ultrasound System P07576 です。厳格な無菌予防措置の下、超音波トランスデューサーは、胸郭の中鎖骨領域の上に矢状方向に配置されます。飛行機。 中腋窩線の 5 番目の肋骨が特定されるまで、肋骨を下方および横方向に数えます。 広背筋 (表層と後部)、大円筋 (上層)、鋸筋 (深部と下層) は、第 5 肋骨の上にある超音波検査で簡単に識別できます。 特定された領域に到達するために必要な針の深さは、1 ～ 2 の間で一定です。
   • 無菌予防措置の下、針（２２​​ゲージ、２．５〜５ｃｍの短い斜角針または先端が鈍い皮下針）を挿入し、すべての面で皮膚に垂直に進めて肋骨に接触させる。 肋骨の皮膚からの深さは、個人の体格によって異なります。 肋骨に当たった後、針先を 1 ～ 2 mm 引き込みます。 この時点で、針先は SAM と肋骨の間にあります。 血液または空気を陰性吸引した後、安全用量の 0.25% ブピバカインおよび 1% リドカインに従って、局所麻酔薬が 0.4ml/kg で注射されます。
   • 針先の位置が正しいかどうかは、生理食塩水を 0.5 mL 注入し、前鋸筋と肋骨の間の筋膜面における LA の直線的な広がり (つまり水圧解剖) を視覚化することによって確認されます。

   • 0.4 ml/kg (ブピバカイン 0.25% とリドカイン 1% の 1:1 溶液) を注射し、前鋸筋と肋骨の間の筋膜面における LA の直線的な広がり (つまり水圧解剖) を視覚化します (5)。

     ブロックの20分後、皮膚切開が開始され、収縮期血圧または心拍数がベースライン測定値の20%を超えて増加した場合、いずれかのグループの患者にボーラス(フェンタニル1mcg/kg)によるレスキュー鎮痛が施されます。 (挿管後 5 分に記録) ただし、これらの血行力学的変化の他の原因がない場合に限ります。

患者が皮膚切開の最初の 1 時間以内にフェンタニルの 2 回以上のボーラス投与を必要とする場合、ブロックは失敗したとみなされ、このケースは研究から除外されます。

大動脈クロスクランプの10分前に、250秒を超える活性化凝固時間を目標として、1～2mg/kgの用量のヘパリンを静脈内投与する。

大動脈クロスクランプ後、フェンタニルを 1 回ボーラス投与したにもかかわらず血圧がまだ上昇している場合、ニトロプルシドナトリウムの注入が 0.5mcg/kg/分の用量で開始され、反応に応じて増量されます。

ニトロプルシドナトリウム注入は、大動脈のクランプを解除する１分前に停止される。 クランプ解除後の低血圧は、1〜2 mlのグルコン酸カルシウムおよび10 ml/kgの等張食塩水によって管理されます。 低血圧が持続する場合は、5～10μgのノルエピネフリンを静脈内にボーラス投与します。 患者がまだ低血圧である場合は、血圧が安定するまで 0.25 mcg/kg/分のノルアドレナリンの注入を開始します。

アトラクリウム注入は皮膚閉鎖の１５分前に停止される。 最後に、吸入麻酔は手術の終わりに中止されます。 そして、残存する神経筋ブロックは、テーブル上で抜管する前に、アトロピン 0.01 mg/kg およびネオスチグミン 0.05 mg/kg で拮抗されます (抜管基準を満たしている場合)。

術後: - すべての患者は小児 ICU に退院し、そこでパラセタモールを 15 mg/kg の用量で静脈内投与されます。私たちのユニットの標準プロトコルとして6時間ごと。

測定ツール: -

術中:

術中の総フェンタニル消費量が計算されます。 橈骨動脈ラインからの HR および SBP を含むバイタルサインは、次の間隔で記録されます。 (T1; 挿管後 5 分のベースライン測定値、T2; 皮膚切開前、ブロック後 15 分、T3; 皮膚切開後、T4; 肋骨後退後、T5; 大動脈クランプ後、T6; 大動脈クランプ解除後、T7; 皮膚切開直後閉鎖およびT7、抜管後15分）。

大動脈クランプ後の直接血管拡張薬（ニトロプルシドナトリウム）の必要性と用量。

小児 ICU では、次のことが行われます。

最初のレスキュー鎮痛（モルヒネ）までの時間（分）。 術後最初の 24 時間のモルヒネの総消費量が計算されます。

HRおよびSBPを含むバイタルサインを2時間ごとまたは術後最初の6時間ごとに測定します。

ICU滞在時間。 FLACC スコアによる術後最初の 24 時間の疼痛スコア評価を 2 時間ごとに行う。FLACC スコアが 4 以上の場合、レスキュー鎮痛としてモルヒネ I.V を 0.02 mg/kg の用量で 15 回ごとに繰り返す。疼痛スコアが 4 未満に達するまで 20 分、最大用量は 6 時間ごとに 0.2 mg/kg です (7)。

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X.研究結果

主な結果

術中の総フェンタニル消費量（mcg/kg）。 副次的結果

• 術中および術後、HR および SBP を含むバイタルサイン。
• 大動脈クロスクランプ後の直接血管拡張薬（ニトロプルシドナトリウム）の必要性と用量。
• 術後、最初の救出鎮痛（モルヒネ）までの時間（分） FLACC スコアが 4 以上の場合（定義：ブロックから術後に投与されるモルヒネの最初の投与までに経過した時間）。
• 術後最初の 24 時間のモルヒネの総消費量が計算されます。
• FLACCスコアによる術後最初の24時間の2時間ごとの痛みの評価。
• ICU滞在時間。