Comparación entre el bloqueo del plano anterior del serrato y el bloqueo del plano del erector de la columna en coarctectomía

Comparación entre la eficacia analgésica perioperatoria y cualquier efecto secundario del bloqueo del plano anterior del serrato guiado por ecografía versus el bloqueo del plano del erector de la columna en pacientes pediátricos sometidos a coarctectomía aórtica.

Objetivos:

• Calcular el consumo total intraoperatorio de fentanilo (bolos).
• Evaluar la necesidad y la dosis de vasodilatador directo intraoperatorio (nitroprusiato de Na) después del pinzamiento aórtico.
• Registro de signos vitales intraoperatorios y posoperatorios, incluida la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS).
• Calcular el consumo total de morfina durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
• Evaluar el tiempo (en minutos) hasta la primera analgesia de rescate (morfina).
• Evaluar el grado de dolor cada 2 horas durante las primeras 24 horas del postoperatorio mediante la puntuación FLACC de dolor.
• Tiempo de estancia en UCI.

Hipótesis Nuestra hipótesis es que el bloqueo del plano anterior del serrato guiado por ecografía proporcionará un efecto analgésico tan bueno como el ESPB en pacientes pediátricos sometidos a coarctectomía aórtica.

Consideraciones éticas Luego de la aprobación del Comité de Ética en Investigación institucional, se obtendrá el consentimiento informado de los padres o tutores legales del paciente antes del inicio del estudio.

Metodología

I.Diseño del estudio

• Nuestro estudio estará diseñado para estimar y comparar el efecto analgésico del bloqueo del plano anterior del serrato de inyección única en pacientes pediátricos sometidos a coarctectomía aórtica mediante incisión de toracotomía versus bloqueo del plano del erector de la columna.
• Los pacientes serán asignados aleatoriamente a 2 grupos iguales utilizando un generador de números aleatorios en línea. Los códigos de los pacientes serán colocados en sobres opacos sellados numerados secuencialmente por un asistente de investigación que no participa en el estudio. Un residente de anestesia que no participe en el manejo del paciente será responsable de abrir el sobre. El residente de anestesia entregará al anestesiólogo las instrucciones contenidas en cada sobre. La recopilación de datos la realizará un anestesiólogo ciego.

II.Entorno y ubicación del estudio

El estudio se llevará a cabo en el quirófano cardiotorácico pediátrico (Hospital Pediátrico Especializado, Universidad de El Cairo) III. Población de estudio IV. El estudio se llevará a cabo en 28 pacientes pediátricos de 3 meses a 2 años, puntuación RACHS-1 3 sometidos a coarctectomía aórtica (con incisión de toracotomía). Veinte pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de 2 grupos (n = 14 cada uno) V. Grupo (A). El bloqueo del plano del erector de la columna guiado por ecografía se realizará inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25% y lidocaína al 1%).

VI. Grupo (B): El bloqueo del plano anterior del serrato guiado por ultrasonido se realizará inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25% y lidocaína al 1%).

VII. VIII. Criterios de elegibilidad

1. Criterios de inclusión

   • Edad: 3 meses-2 años.
   • Puntuación RACHS-1 3.
   • Pacientes sometidos a operación de coarctectomía aórtica con incisión de toracotomía lateral.

2. Criterios de exclusión

   • Pacientes cuyos padres o tutores legales se nieguen a participar.
   • Ventilación mecánica preoperatoria.
   • Infusión preoperatoria de fármacos inotrópicos.
   • Pacientes con parada cardiopulmonar perioperatoria.
   • Pacientes sometidos a operación de coarctectomía aórtica con incisión de esternotomía en la línea media.
   • Antecedentes de retraso mental o retraso en el desarrollo que puedan interferir con la evaluación de la intensidad del dolor.
   • Coagulopatía conocida o sospechada. (PT <75% del control)
   • Cualquier anomalía congénita o cualquier infección en el lugar de la inyección.
   • Alergia conocida o sospechada a alguno de los fármacos estudiados.
   • Las enzimas hepáticas se elevaron más que los valores normales.
   • Deterioro de la función renal (valor de creatinina superior a 1,2 mg/dl o BUN superior a 20 mg/dl).
   • Pacientes con insuficiencia cardíaca
   • Rehacer pacientes y dilataciones de catéter anteriores

IX.Procedimientos de estudio

-Preoperatorio: -

Todos los pacientes asistirán a la sala de preanestesia con sus padres 1 hora antes del procedimiento después de obtener la aprobación del comité de ética de investigación y el consentimiento informado.

Se tomará el historial de los padres, seguido de un examen clínico completo y detallado del niño, luego todas las investigaciones, incluido el hemograma completo, el perfil de coagulación, las enzimas hepáticas, las pruebas de función renal, la radiografía de tórax, la ecocardiografía y la clasificación sanguínea, horas de ayuno de más de 6 horas para la fórmula. Se controlará la leche, 4 horas para la leche materna y 2 horas para los líquidos claros(9).

-Intraoperatorio: -

A todos los pacientes se les aplicará ECG, oximetría de pulso y presión arterial no invasiva.

Todos los pacientes serán premedicados con midazolam intramuscular 0,08 mg/kg y atropina 0,01 mg/kg 20 minutos antes de la inducción de la anestesia utilizando el monitor GE P 650.

La anestesia se inducirá en todos los pacientes con sevoflurano al 5% en O2 al 100%, seguido de la colocación de una cánula intravenosa periférica y la administración intravenosa de fentanilo (1-2 µg/kg). La intubación endotraqueal oral se facilitará con 0,5 mg/kg de atracurio intravenoso y luego se conectará un capnograma para controlar el CO2 al final de la espiración y la relajación muscular se mantendrá mediante infusión de atracurio en una dosis de 0,5 mg/kg/h.

Todos los pacientes serán ventilados mecánicamente usando el modo controlado por presión con FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, relación I:E de 1:2, la presión inspiratoria máxima (PIP) se configurará para administrar un volumen tidal de 7-10 ml/kg. y la frecuencia respiratoria será de 15 a 35 ciclos/minuto según la edad. Nuestro objetivo es mantener el CO2 al final de la espiración entre 30 y 40 mmHg. Después del mantenimiento de la anestesia con sevoflurano al 2%, se colocará una sonda de temperatura nasofaríngea. Se introducirán y conectarán un catéter venoso central y una cánula arterial del miembro superior derecho al domo de presión arterial invasiva.

Después del cambio de posición del paciente de supino a lateral, el paciente será asignado a uno de los siguientes grupos:

1. Grupo A: Los pacientes del Grupo A recibirán un bloqueo del plano erector de la columna unilateral guiado por ecografía mediante la inyección de 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %) de la siguiente manera (6):

   • Bajo estrictas precauciones asépticas, la apófisis espinosa T3 se localizará palpando y contando desde la apófisis espinosa C7.
   • Se colocará un transductor de ultrasonido lineal de alta frecuencia de 12 MHz en orientación longitudinal 3 cm lateral a la apófisis espinosa T3 correspondiente a la apófisis transversal T2.
   • Tres músculos; el trapecio (superior), el romboides mayor (medio) y el erector de la columna (superior) se identificarán como superiores a la apófisis transversa hiperecoica.
   • Utilizando un abordaje en plano, se insertará una aguja de 25 G en dirección céfalo-caudal hasta que la punta esté profunda hasta el músculo erector de la columna.
   • La ubicación correcta de la punta de la aguja se confirmará inyectando 0,5 ml de solución salina normal y visualizando la extensión lineal de la LA (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo erector de la columna y la apófisis transversa.
   • Se realizará una aspiración negativa antes de la inyección para evitar la inyección intravenosa inadvertida de anestésico local.
   • Se inyectarán 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25 % y lidocaína al 1 %) y se visualizará la extensión lineal de la LA (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo erector de la columna y la apófisis transversa.

2. Grupo (B): en este grupo de pacientes se realizará bloqueo del plano anterior del serrato guiado por ecografía inyectando 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25% y lidocaína al 1%). Esto se realizará en el mismo lado de la toracotomía planificada de la siguiente manera:

   • La máquina de ultrasonido utilizada será S-Nerve Ultrasound System P07576, EE. UU. con transductor lineal de alta frecuencia SL Ax/6-13 MHz. Bajo estrictas precauciones asépticas, el transductor de ultrasonido se colocará sobre la región med-clavicular de la caja torácica en una posición sagital. avión. Contaremos las costillas inferior y lateralmente hasta identificar la quinta costilla en la línea media axilar. Los músculos dorsal ancho (superficial y posterior), redondo mayor (superior) y serrato (profundo e inferior) serán fácilmente identificables mediante ecografía que recubre la quinta costilla. La profundidad de la aguja requerida para llegar a la región identificada es constante entre uno y dos.
   • Bajo precauciones asépticas, la aguja (aguja biselada corta de calibre 22, de 2,5 a 5 cm o aguja hipodérmica con punta roma) se inserta y se avanza perpendicular a la piel en todos los planos hasta hacer contacto con la costilla. La profundidad de la costilla desde la piel varía según la constitución del individuo. Después de golpear la costilla, la punta de la aguja se retira 1-2 mm. En este punto, la punta de la aguja se encuentra entre el SAM y la costilla. Después de una aspiración negativa de sangre o aire, se inyectará anestésico local a razón de 0,4 ml/kg según una dosis segura de 0,25 % de bupivacaína y 1 % de lidocaína.
   • La ubicación correcta de la punta de la aguja se confirmará inyectando 0,5 ml de solución salina normal y visualizando la extensión lineal de la AI (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo serrato anterior y la costilla.

   • Se inyectarán 0,4 ml/kg (solución 1:1 de bupivacaína al 0,25% y lidocaína al 1%) y se visualizará la extensión lineal de la LA (es decir, hidrodisección) en el plano fascial entre el músculo serrato anterior y la costilla(5).

     20 minutos después del bloqueo, se iniciará la incisión en la piel y se administrará analgesia de rescate mediante un bolo de (fentanilo 1 mcg/kg) a los pacientes de cualquier grupo si la presión arterial sistólica o la frecuencia cardíaca aumentaron más del 20 % de las lecturas iniciales. (según lo registrado 5 minutos después de la intubación), siempre que no exista otra causa de estos cambios hemodinámicos.

El bloqueo se considerará bloqueo fallido si el paciente requerirá más de dos bolos de fentanilo durante la primera hora de la incisión cutánea y este caso será excluido del estudio.

Diez minutos antes del pinzamiento aórtico, se administrará heparina en una dosis de 1 a 2 mg/kg por vía intravenosa con el objetivo de lograr un tiempo de coagulación activado superior a 250 segundos.

Después del pinzamiento aórtico, se iniciará la infusión de nitroprusiato de sodio a una dosis de 0,5 mcg/kg/min y se aumentará según la respuesta, si la presión arterial sigue elevada a pesar de un bolo de fentanilo.

La infusión de nitroprusiato de sodio se detendrá un minuto antes del desclampaje aórtico. La hipotensión post-despinzamiento se tratará con 1-2 ml de gluconato de calcio y 10 ml/kg de solución salina isotónica. Si la hipotensión persiste, se administrará un bolo de 5 a 10 mcg de noradrenalina intravenosa. Si el paciente aún está hipotenso, se iniciará una infusión de 0,25 mcg/kg/min de norepinefrina hasta la estabilización de la presión arterial.

La infusión de atracurio se detendrá 15 minutos antes del cierre de la piel. Finalmente, se suspenderá la anestesia inhalatoria al final de la operación. Y el bloqueo neuromuscular residual se antagonizará con atropina 0,01 mg/kg y neostigmina 0,05 mg/kg antes de la extubación en la mesa (si se cumplen los criterios de extubación).

Postoperatorio: - Todos los pacientes serán dados de alta a la UCI pediátrica donde recibirán paracetamol en dosis de 15 mg/ kg I.V. cada 6 horas como protocolo estándar en nuestra unidad.

Herramientas de medición: -

Intraoperatorio:

Se calculará el consumo total de fentanilo intraoperatorio. Los signos vitales, incluidas la FC y la PAS de la línea arterial radial, se registrarán en los siguientes intervalos; (T1; lectura inicial 5 min después de la intubación, T2; antes de la incisión cutánea 15 minutos después del bloqueo, T3; después de la incisión cutánea, T4; después de la retracción costal, T5; después del pinzamiento aórtico, T6; después del desclampamiento aórtico, T7; inmediatamente después de la intubación cierre yT7; 15 min después de la extubación).

La necesidad y dosis de vasodilatador directo (nitroprusiato de sodio) después del pinzamiento aórtico.

En la UCI Pediátrica:

Tiempo (en minutos) hasta la primera analgesia de rescate (morfina). Se calculará el consumo total de morfina durante las primeras 24 horas del postoperatorio.

Signos vitales que incluyen FC y PAS cada 2 horas o las primeras 6 horas después de la operación.

Tiempo de estancia en UCI. Evaluación de la puntuación del dolor cada 2 horas durante las primeras 24 horas postoperatoriamente mediante la puntuación FLACC. Si la puntuación FLACC es igual o superior a 4, se administrará morfina IV como analgesia de rescate en una dosis de 0,02 mg/kg que se repetirá cada 15- 20 minutos hasta que la puntuación de dolor alcance < 4, con una dosis máxima de 0,2 mg/kg cada 6 horas (7).

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X.Resultados del estudio

Resultado primario

Consumo total de fentanilo intraoperatorio por mcg/kg. Resultado(s) secundario(s)

• Signos vitales e intra y posoperatorios, incluidos FC y PAS.
• La necesidad y dosis de vasodilatador directo (nitroprusiato de sodio) después del pinzamiento cruzado aórtico.
• Tiempo (en minutos) hasta la 1.ª analgesia de rescate (morfina) Si el puntaje FLACC es igual o superior a 4, en el postoperatorio (definición: es el tiempo transcurrido entre el bloqueo y la primera dosis de morfina administrada en el postoperatorio).
• Se calculará el consumo total de morfina durante las primeras 24 horas del postoperatorio.
• Evaluación del dolor cada 2 horas durante las primeras 24 horas del postoperatorio mediante puntuación FLACC.
• Tiempo de estancia en UCI.