Сравнение блокады передней плоскости зубчатой ​​мышцы и блокады плоскости выпрямителя позвоночника при коарктэктомии

Сравнение периоперационной анальгетической эффективности и любых побочных эффектов блокады передней плоскости зубчатой ​​мышцы под контролем УЗИ и блокады плоскости разгибателя позвоночника у педиатрических пациентов, перенесших коарктэктомию аорты.

Цели:

• Рассчитать общий интраоперационный расход фентанила (болюсы).
• Оценить необходимость и дозу интраоперационного прямого вазодилататора (нитропруссида натрия) после пережатия аорты.
• Регистрация интраоперационных и послеоперационных показателей жизнедеятельности, включая частоту сердечных сокращений (ЧСС) и систолическое артериальное давление (САД).
• Рассчитать общее потребление морфина в течение первых 24 часов после операции.
• Оценить время (в минутах) до первой спасательной анальгезии (морфий).
• Оценивать степень боли каждые 2 часа в течение первых 24 часов после операции с использованием шкалы боли FLACC.
• Время пребывания в отделении интенсивной терапии.

Гипотеза Мы предполагаем, что блокада передней зубчатой ​​мышцы под УЗИ-контролем обеспечит такой же хороший анальгетический эффект, как и ESPB, у педиатрических пациентов, перенесших коарктэктомию аорты.

Этические соображения. После одобрения институционального комитета по этике исследований до начала исследования будет получено информированное согласие от родителей или законных опекунов пациента.

Методология

I. Дизайн исследования

• Наше исследование будет направлено на оценку и сравнение анальгетического эффекта однократной блокады передней плоскости зубчатой ​​мышцы у педиатрических пациентов, перенесших коарктэктомию аорты через торакотомический разрез, с блокадой плоскости разгибателя позвоночника.
• Пациенты будут случайным образом разделены на 2 равные группы с помощью онлайн-генератора случайных чисел. Коды пациентов будут помещены в последовательно пронумерованные запечатанные непрозрачные конверты научным сотрудником, который не участвует в исследовании. За вскрытие конверта будет отвечать ординатор-анестезиолог, не участвующий в ведении пациентов. Анестезиолог передаст анестезиологу инструкции, содержащиеся в каждом конверте. Сбор данных будет осуществлять слепой анестезиолог.

II.Обстановка и место проведения исследования

Исследование будет проводиться в детской кардиоторакальной операционной (Специализированная детская больница Каирского университета) III. Исследуемая популяция IV. Исследование будет проведено на 28 педиатрических пациентах в возрасте от 3 месяцев до 2 лет с баллом 3 по шкале RACHS-1, перенесших коарктэктомию аорты (с торакотомическим разрезом). Двадцать пациентов будут случайным образом распределены в одну из 2 групп (n=14 в каждой) V. Группа (А). Блокада плоскости разгибателя позвоночника под ультразвуковым контролем будет осуществляться путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаина 1%).

VI. Группа (B): Блокада передней плоскости зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем будет осуществляться путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаина 1%).

VII. VIII. Критерии отбора

1. Критерии включения

   • Возраст: 3 месяца-2 года.
   • Оценка RACHS-1 3.
   • Пациенты, перенесшие операцию коарктэктомии аорты с разрезом боковой торакотомии.

2. Критерии исключения

   • Пациенты, чьи родители или законные опекуны отказываются участвовать.
   • Предоперационная механическая вентиляция легких.
   • Предоперационное введение инотропных препаратов.
   • Пациенты с периоперационной сердечно-легочной остановкой.
   • Пациенты, перенесшие операцию коарктэктомии аорты со срединным разрезом стернотомии.
   • Задержка умственного развития или задержка развития в анамнезе, которые могут помешать оценке интенсивности боли.
   • Известная или подозреваемая коагулопатия. (ПВ < 75% от контроля)
   • Любые врожденные аномалии или любая инфекция в месте инъекции.
   • Известная или подозреваемая аллергия на любой из изучаемых препаратов.
   • ферменты печени повышены выше нормальных значений.
   • Нарушение функции почек (уровень креатинина более 1,2 мг/дл или уровень АМК более 20 мг/дл).
   • Пациенты с сердечной недостаточностью
   • Повторные операции и предыдущие дилатации катетера

IX.Процедуры исследования

-Предоперационный: -

Все пациенты вместе со своими родителями посещают комнату предварительной анестезии за 1 час до процедуры после получения одобрения комитета по этике исследования и информированного согласия.

у родителей будет собран анамнез, после чего будет проведено полное и детальное клиническое обследование ребенка, а затем все исследования, включая общий анализ крови, профиль коагуляции, ферменты печени, функциональные тесты почек, рентгенография, эхокардиография и группа крови, часы натощак более 6 часов для молочной смеси. молоко, 4 часа для грудного молока и 2 часа для прозрачных жидкостей (9).

-Интраоперационно: -

Всем пациентам будут проводиться ЭКГ, пульсоксиметрия и неинвазивное измерение артериального давления.

Всем пациентам будет проведена премедикация внутримышечным введением мидазолама 0,08 мг/кг и атропина 0,01 мг/кг за 20 минут до индукции анестезии с использованием монитора GE P 650.

У всех пациентов будет вызвана анестезия 5% севофлурана в 100% O2 с последующей установкой периферической внутривенной канюли и внутривенным введением фентанила (1-2 мкг/кг). Пероральную эндотрахеальную интубацию проводят внутривенным введением атракурия в дозе 0,5 мг/кг, затем подключают капнограмму для мониторинга CO2 в конце выдоха и поддерживают миорелаксацию инфузией атракурия в дозе 0,5 мг/кг/час.

Всем пациентам будет проводиться механическая вентиляция легких в режиме с контролем давления с FiO2 50%, ПДКВ 5 смH2O, соотношение I:E 1:2, пиковое давление вдоха (PIP) будет установлено на доставку дыхательного объема 7-10 мл/кг. а частота дыхания будет составлять от 15 до 35 циклов в минуту в зависимости от возраста. Мы стремимся поддерживать уровень CO2 в конце выдоха на уровне 30–40 мм рт. ст. После поддержания анестезии с использованием 2% севофлюрана будет установлен носоглоточный датчик температуры. Центральный венозный катетер и артериальная канюля правой верхней конечности будут введены и подключены к куполу инвазивного артериального давления.

После смены положения больного с лежачего на боковое положение больного распределяют в одну из следующих групп:

1. Группа А: Пациентам в группе А будет проведена односторонняя блокада плоскости разгибателей позвоночника под ультразвуковым контролем путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаина 1%) следующим образом (6):

   • При соблюдении строгих асептических мер остистый отросток Т3 будет обнаружен путем пальпации и обратного отсчета от остистого отростка С7.
   • Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик с частотой 12 МГц будет расположен в продольном направлении на 3 см латеральнее остистого отростка Т3, соответствующего поперечному отростку Т2.
   • Три мышцы; трапециевидная мышца (самая верхняя), большая ромбовидная мышца (средняя) и мышца, выпрямляющая позвоночник (самая нижняя), будут идентифицированы как расположенные выше гиперэхогенного поперечного отростка.
   • Используя плоскостной доступ, иглу 25 G вводят в цефало-каудальном направлении до тех пор, пока кончик не достигнет глубины мышцы, выпрямляющей позвоночник.
   • Правильное расположение кончика иглы будет подтверждено путем инъекции 0,5 мл физиологического раствора и визуализации линейного распространения ЛП (т. е. гидродиссекции) в фасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком.
   • Перед инъекцией будет выполнена отрицательная аспирация, чтобы избежать непреднамеренного внутривенного введения местного анестетика.
   • Будет введено 0,4 мл/кг (1:1 раствор 0,25% бупивакаина и 1%) лидокаина и визуализировано линейное распространение ЛП (т.е. гидродиссекция) в фасциальной плоскости между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и поперечным отростком.

2. Группа (B): этой группе пациентов под контролем УЗИ будет выполнена блокада передней плоскости зубчатой ​​мышцы путем инъекции 0,4 мл/кг (1:1 раствор бупивакаина 0,25% и лидокаина 1%). Это будет выполнено на той же стороне от запланированной торакотомии следующим образом:

   • В качестве ультразвукового аппарата будет использоваться ультразвуковая система S-Nerve P07576, США, с линейным высокочастотным датчиком SL Ax/6–13 МГц. При строгих асептических мерах ультразвуковой датчик будет размещен в сагиттальной области над срединно-ключичной областью грудной клетки. самолет. Будем считать ребра снизу и сбоку, пока не определим пятое ребро по среднеподмышечной линии. Широчайшую мышцу спины (поверхностную и заднюю), большую круглую мышцу (верхнюю) и зубчатую мышцу (глубокую и нижнюю) можно будет легко идентифицировать с помощью УЗИ, лежащего над пятым ребром. Глубина иглы, необходимая для достижения идентифицированной области, постоянна от одного до двух.
   • С соблюдением асептических мер иглу (22 калибра, короткую иглу со скошенной кромкой длиной 2,5-5 см или иглу для подкожных инъекций с тупым концом) вводят и продвигают перпендикулярно коже во всех плоскостях до контакта с ребром. Глубина выступа ребра от кожи варьируется в зависимости от телосложения человека. После попадания в ребро кончик иглы отводится на 1--2 мм. В этот момент кончик иглы находится между SAM и ребром. После отрицательного результата аспирации крови или воздуха вводится местный анестетик в дозе 0,4 мл/кг в соответствии с безопасной дозой 0,25 % бупивакаина и 1 % лидокаина.
   • Правильное расположение кончика иглы будет подтверждено путем инъекции 0,5 мл физиологического раствора и визуализации линейного распространения ЛП (т. е. гидродиссекции) в фасциальной плоскости между передней зубчатой ​​мышцей и ребром.

   • Будет введено 0,4 мл/кг (раствор 0,25% бупивакаина 1:1 и 1%) лидокаина и визуализировано линейное распространение ЛП (т.е. гидродиссекция) в фасциальной плоскости между передней зубчатой ​​мышцей и ребром (5).

     Через 20 минут после блокады будет начат разрез кожи и будет введена спасательная аналгезия болюсным введением фентанила 1 мкг/кг пациентам в любой группе, если систолическое артериальное давление или частота сердечных сокращений увеличились более чем на 20% от исходных показателей. (записано через 5 минут после интубации) при условии отсутствия другой причины данных гемодинамических изменений.

Блокада будет считаться неудавшейся, если пациенту потребуется более двух болюсов фентанила в течение первого часа разреза кожи, и этот случай будет исключен из исследования.

За десять минут до пережатия аорты внутривенно вводится гепарин в дозе 1–2 мг/кг, чтобы обеспечить активированное время свертывания крови более 250 секунд.

После пережатия аорты инфузию нитропруссида натрия начинают в дозе 0,5 мкг/кг/мин и увеличивают в зависимости от реакции, если артериальное давление все еще повышено, несмотря на один болюсный прием фентанила.

Инфузию нитропруссида натрия следует прекратить за одну минуту до разжатия аорты. Гипотонию после снятия зажима можно купировать с помощью 1–2 мл глюконата кальция и 10 мл/кг изотонического физиологического раствора. Если гипотония сохраняется, внутривенно вводят болюсно 5–10 мкг норадреналина. Если у пациента сохраняется гипотония, начинают инфузию норадреналина в дозе 0,25 мкг/кг/мин до стабилизации артериального давления.

Вливание атракурия прекращают за 15 минут до закрытия кожи. Наконец, ингаляционная анестезия будет прекращена в конце операции. Остаточный нервно-мышечный блок будет блокироваться атропином 0,01 мг/кг и неостигмином 0,05 мг/кг перед экстубацией на столе (если выполняются критерии экстубации).

Послеоперационный период: - Все пациенты будут выписаны в педиатрическое отделение интенсивной терапии, где им будет назначен парацетамол в дозе 15 мг/кг внутривенно. каждые 6 часов по стандартному протоколу в нашем отделении.

Инструменты измерения: -

Интраоперационно:

Будет рассчитано общее интраоперационное потребление фентанила. Жизненные показатели, включая ЧСС и САД по лучевой артериальной линии, будут записываться со следующими интервалами; (Т1; исходное значение через 5 минут после интубации, Т2; до разреза кожи через 15 минут после блокады, Т3; после разреза кожи, Т4; после ретракции ребра, Т5; после пережатия аорты, Т6; после разжатия аорты, Т7; сразу после кожи закрытие и Т7 через 15 мин после экстубации).

Необходимость и доза прямого вазодилататора (нитропруссида натрия) после пережатия аорты.

В педиатрическом отделении интенсивной терапии:

Время (в минутах) до первой экстренной аналгезии (морфий). Будет рассчитано общее потребление морфия в течение первых 24 часов после операции.

Жизненно важные показатели, включая ЧСС и САД каждые 2 часа или первые 6 часов после операции.

Время пребывания в отделении интенсивной терапии. Оценка боли каждые 2 часа в течение первых 24 часов после операции по шкале FLACC. Если оценка FLACC равна или превышает 4, в качестве спасательной анальгезии будет назначаться морфин внутривенно в дозе 0,02 мг/кг с повторением каждые 15 минут. 20 минут, пока оценка боли не достигнет < 4, максимальная доза 0,2 мг/кг каждые 6 часов (7).

.

X.Результаты исследования

Первичный результат

Общее интраоперационное потребление фентанила в мкг/кг. Вторичный результат(ы)

• Интра- и послеоперационные показатели жизнедеятельности, включая ЧСС и САД.
• Необходимость и доза прямого вазодилататора (нитропруссида натрия) после пережатия аорты.
• Время (в минутах) до первой спасательной аналгезии (морфина) Если показатель FLACC равен или превышает 4, после операции (определение: время, прошедшее между блокировкой и введением первой дозы морфина после операции).
• Будет рассчитано общее потребление морфия в течение первых 24 часов после операции.
• Оценка боли каждые 2 часа в течение первых 24 часов после операции по шкале FLACC.
• Время пребывания в отделении интенсивной терапии.