Vergelijking tussen Serratus Anterior Plane Block en Erector Spinae Plane Block bij coarctectomie

vergelijking tussen de perioperatieve analgetische werkzaamheid en eventuele bijwerkingen van U/S-geleide serratus anterieure vlakblok versus het erector spinae-vlakblok bij pediatrische patiënten die een aorta-coarctectomie ondergaan.

Doelstellingen:

• Om het totale intraoperatieve fentanyl(bolussen)verbruik te berekenen.
• Om de noodzaak en dosis van intraoperatieve directe vasodilatator (Na nitroprusside) na aortaafklemming te beoordelen.
• Registratie van intra- en postoperatieve vitale functies, waaronder hartslag (HR) en systolische arteriële bloeddruk (SBP).
• Om het totale morfineverbruik gedurende de eerste 24 uur na de operatie te berekenen.
• Om de tijd (in minuten) tot de eerste noodmedicatie (morfine) te evalueren.
• Om de mate van pijn gedurende de eerste 24 uur postoperatief elke 2 uur te beoordelen met behulp van de pijn-FLACC-score.
• Verblijfstijd op de IC.

Hypothese Wij veronderstellen dat U/S geleide serratus anterieure vlakblokkade een even goed analgetisch effect zal hebben als ESPB bij pediatrische patiënten die een aorta-coarctectomie ondergaan.

Ethische overwegingen Na goedkeuring door de institutionele Ethische Onderzoekscommissie wordt vóór aanvang van het onderzoek geïnformeerde toestemming verkregen van de ouders of wettelijke voogden van de patiënt.

Methodologie

I.Studieontwerp

• Onze studie zal worden opgezet om het analgetische effect van een enkelvoudig serratus anterieur vlakblok te schatten en te vergelijken bij pediatrische patiënten die een aorta-coarctectomie ondergaan via thoracotomie-incisie versus erector spinae vlakblok.
• Patiënten worden willekeurig toegewezen aan 2 gelijke groepen met behulp van een online generator voor willekeurige getallen. Patiëntcodes worden in opeenvolgend genummerde, verzegelde, ondoorzichtige enveloppen geplaatst door een onderzoeksassistent die niet bij het onderzoek betrokken is. Een anesthesiemedewerker die niet betrokken is bij de patiëntbehandeling is verantwoordelijk voor het openen van de envelop. De anesthesioloog geeft de instructies in elke envelop aan de anesthesioloog. De gegevensverzameling zal worden gedaan door een geblindeerde anesthesioloog.

II.Studiesetting en locatie

Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de pediatrische cardiothoracale operatiekamer (Pediatric Specialized Hospital, Cairo University) III. Studiepopulatie IV. Het onderzoek zal worden uitgevoerd bij 28 pediatrische patiënten in de leeftijd van 3 maanden tot 2 jaar, RACHS-1 score 3, die een aorta-coarctectomie ondergaan (met thoracotomie-incisie). Twintig patiënten zullen willekeurig worden toegewezen aan een van de twee groepen (elk n=14) V. Groep (A). Echogeleide erector spinae-vlakblokkering wordt uitgevoerd door het injecteren van 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%).

VI. Groep (B): Echogeleide blok van het voorste vlak van de serratus wordt uitgevoerd door het injecteren van 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%).

VII. VIII. Geschiktheidscriteria

1. Inclusiecriteria

   • Leeftijd: 3 maanden-2 jaar.
   • RACHS-1-score 3.
   • Patiënten die een aorta-coarctectomie ondergaan met een laterale thoracotomie-incisie.

2. Uitsluitingscriteria

   • Patiënten van wie de ouders of wettelijke voogden weigeren deel te nemen.
   • Preoperatieve mechanische ventilatie.
   • Preoperatieve inotrope medicijninfusie.
   • Perioperatieve hart- en longpatiënten.
   • Patiënten die een aorta-coarctectomie ondergaan met een sternotomie-incisie in de middellijn.
   • Voorgeschiedenis van mentale retardatie of vertraagde ontwikkeling die de beoordeling van de pijnintensiteit kan verstoren.
   • Bekende of vermoede coagulopathie. (PT <75% van controle)
   • Eventuele aangeboren afwijkingen of infecties op de injectieplaats.
   • Bekende of vermoedelijke allergie voor een van de onderzochte geneesmiddelen.
   • leverenzymen stegen meer dan de normale waarden.
   • Nierfunctiestoornis (creatininewaarde meer dan 1,2 mg/dl of BUN meer dan 20 mg/dl).
   • Patiënten met hartfalen
   • Voer patiënten en eerdere katheterdilataties opnieuw uit

IX.Studieprocedures

-Preoperatief: -

Alle patiënten gaan 1 uur vóór de procedure met hun ouders naar de pre-anesthesiekamer, na goedkeuring van de ethische onderzoekscommissie en geïnformeerde toestemming.

de anamnese van de ouders wordt afgenomen, gevolgd door een volledig en gedetailleerd klinisch onderzoek van het kind en vervolgens alle onderzoeken, waaronder CBC, stollingsprofiel, leverenzymen, nierfunctietesten, CXR, echocardiografie en bloedgroepbepaling, nuchtere uren meer dan 6 uur voor kunstvoeding melk, 4 uur voor moedermelk en 2 uur voor heldere vloeistoffen worden gecontroleerd(9).

-Intraoperatief: -

ECG, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddruk zullen bij alle patiënten worden toegepast.

Alle patiënten krijgen premedicatie met intramusculair midazolam 0,08 mg/kg en atropine 0,01 mg/kg 20 minuten vóór inductie van de anesthesie met behulp van de GE P 650-monitor.

Bij alle patiënten zal anesthesie worden geïnduceerd door sevofluraan 5% in 100% O2, gevolgd door plaatsing van een perifere IV-canule en IV-toediening van fentanyl (1-2 µg/kg). Orale endotracheale intubatie zal worden vergemakkelijkt door IV atracurium 0,5 mg/kg en vervolgens zal een capnogram worden aangesloten om de end-tidal CO2 te monitoren en de spierontspanning zal worden gehandhaafd door atracurium-infusie in een dosis van 0,5 mg/kg/uur.

Alle patiënten worden mechanisch beademd in de drukgecontroleerde modus met FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, I:E-verhouding van 1:2, de piekinspiratoire druk (PIP) wordt ingesteld op het leveren van een teugvolume van 7-10 ml/kg en de ademhalingsfrequentie zal afhankelijk van de leeftijd 15 tot 35 cycli/minuut zijn. Wij streven ernaar om het end-tidal CO2 tussen 30-40 mmHg te houden. Na onderhoud van de anesthesie met Sevofluraan 2% wordt een nasofaryngeale temperatuursonde geplaatst. Een centrale veneuze katheter en een arteriële canule van de rechter bovenste ledematen worden ingebracht en aangesloten op de invasieve bloeddrukkoepel.

Na de verandering van de positie van de patiënt van rugligging naar laterale positie wordt de patiënt ingedeeld in een van de volgende groepen:

1. Groep A: Patiënten in groep A krijgen een echogeleid unilateraal erector spinae-vlakblok door 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) als volgt te injecteren (6):

   • Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen zal het processus spinosus T3 worden gelokaliseerd door palperen en aftellen vanaf het processus spinosus C7.
   • Een hoogfrequente 12 MHz lineaire ultrasone transducer zal in een longitudinale oriëntatie worden geplaatst, 3 cm lateraal van het processus spinosus T3, overeenkomend met het transversale processus T2.
   • Drie spieren; trapezius (bovenste), rhomboids major (midden) en erector spinae (onderste) zullen worden geïdentificeerd als superieur aan het hyperechoïsche transversale proces.
   • Met behulp van een benadering in het vlak wordt een naald van 25 G in de cephalo-caudale richting ingebracht totdat de punt zich diep in de spier van de erector spinae bevindt.
   • De juiste locatie van de naaldtip wordt bevestigd door het injecteren van 0,5 ml normale zoutoplossing en het visualiseren van de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de erector spinae-spier en het transversale proces.
   • Negatieve aspiratie vóór injectie zal worden uitgevoerd om onbedoelde intraveneuze injectie van lokaal anestheticum te voorkomen.
   • 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) wordt geïnjecteerd en visualiseert de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de erector spinae-spier en het transversale proces.

2. Groep (B): Bij deze groep patiënten zal een echogeleid serratus anterieure vlakblok worden uitgevoerd door injectie van 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%). Dit wordt als volgt aan dezelfde kant van de geplande thoracotomie uitgevoerd:

   • Het gebruikte echoapparaat is het S-Nerve Ultrasound System P07576, VS met SL Ax/6-13MHz lineaire hoogfrequente transducer. Onder strikte aseptische voorzorgsmaatregelen wordt de ultrasone transducer in een sagittale positie over het medisch-claviculaire gebied van de thoracale kooi geplaatst. vliegtuig. We zullen de ribben inferieur en lateraal tellen totdat we de vijfde rib in de midaxillaire lijn hebben geïdentificeerd. De latissimus dorsi (oppervlakkig en posterieur), teres major (superieur) en serratus-spieren (diep en inferieur) zullen dan gemakkelijk herkenbaar zijn door middel van echografie over de vijfde rib. De naalddiepte die nodig is om het geïdentificeerde gebied te bereiken, ligt constant tussen één en twee.
   • Onder aseptische voorzorgsmaatregelen wordt de naald (22 gauge, 2,5-5 cm korte afgeschuinde naald of injectienaald met stompe punt) ingebracht en loodrecht op de huid in alle vlakken opgevoerd om contact te maken met de ribbe. De diepte van de rib tot de huid varieert afhankelijk van de lichaamsbouw van het individu. Nadat de ribbe is geraakt, wordt de naaldpunt 1-2 mm teruggetrokken. Op dit punt ligt de naaldpunt tussen de SAM en de rib. Na negatieve aspiratie van bloed of lucht wordt een lokaal anestheticum geïnjecteerd in een dosis van 0,4 ml/kg, volgens een veilige dosis van 0,25% bupivacaïne en 1% lidocaïne.
   • De juiste locatie van de naaldtip wordt bevestigd door het injecteren van 0,5 ml normale zoutoplossing en het visualiseren van de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de voorste spier van de serratus en de rib.

   • Er wordt 0,4 ml/kg (1:1 oplossing van bupivacaïne 0,25% en lidocaïne 1%) geïnjecteerd en visualiseert de lineaire LA-spreiding (d.w.z. hydrodissectie) in het fasciale vlak tussen de voorste spier van de serratus en de rib (5).

     20 minuten na de blokkade zal er gestart worden met een huidincisie en zal er nood-analgesie door een bolus van (Fentanyl 1 mcg/kg) gegeven worden aan de patiënten in beide groepen als de systolische bloeddruk of de hartslag met meer dan 20% van de basislijnwaarden gestegen is. (zoals geregistreerd 5 minuten na intubatie), op voorwaarde dat er geen andere oorzaak is voor deze hemodynamische veranderingen.

De blokkering wordt als een mislukte blokkering beschouwd als de patiënt tijdens het eerste uur van de huidincisie meer dan twee bolussen fentanyl nodig heeft. Dit geval wordt uitgesloten van het onderzoek.

Tien minuten vóór het kruisklemmen van de aorta wordt heparine in een dosis van 1-2 mg/kg intraveneus toegediend, gericht op een geactiveerde stollingstijd van meer dan 250 seconden.

Na het afklemmen van de aorta wordt de infusie van natriumnitroprusside gestart met een dosis van 0,5 mcg/kg/min en verhoogd afhankelijk van de respons, als de bloeddruk ondanks één bolus fentanyl nog steeds verhoogd is.

De infusie van natriumnitroprusside zal één minuut vóór het losmaken van de aorta worden gestopt. Hypotensie na het ontklemmen kan worden behandeld met 1-2 ml calciumgluconaat en 10 ml/kg isotone zoutoplossing. Als de hypotensie aanhoudt, zal een bolus van 5-10 mcg noradrenaline intraveneus worden gegeven. Als de patiënt nog steeds hypotensief is, wordt een infuus van 0,25 mcg/kg/min noradrenaline gestart tot stabilisatie van de bloeddruk.

De infusie van Atracurium wordt 15 minuten vóór sluiting van de huid gestopt. Ten slotte wordt de inhalatie-anesthesie aan het einde van de operatie stopgezet. En de resterende neuromusculaire blokkade zal worden tegengegaan met atropine 0,01 mg/kg en neostigmine 0,05 mg/kg vóór extubatie op tafel (indien voldaan aan de extubatiecriteria).

Postoperatief: - Alle patiënten worden ontslagen naar de kinder-IC, waar ze paracetamol krijgen in een dosis van 15 mg/kg I.V. elke 6 uur als standaardprotocol op onze afdeling.

Meetinstrumenten: -

Intra-operatief:

Het totale intraoperatieve fentanylverbruik wordt berekend. Vitale functies, waaronder hartslag en SBP van de radiale arteriële lijn, worden met de volgende intervallen geregistreerd; (T1; uitgangswaarde 5 minuten na intubatie, T2; vóór huidincisie 15 minuten na het blok, T3; na huidincisie, T4; na ribretractie, T5; na aorta-afklemmen, T6; na aorta-deklemming, T7; onmiddellijk na huid sluiting enT7; 15 minuten na extubatie).

De noodzaak en dosis van directe vasodilatator (natriumnitroprusside) na aortaafklemming.

Op de kinder-ICU:

Tijd (in minuten) tot eerste reddings-analgesie (morfine). Het totale verbruik van morfine gedurende de eerste 24 uur na de operatie wordt berekend.

Vitale functies inclusief HR en SBP elke 2 uur of de eerste 6 uur postoperatief.

Verblijfstijd op de IC. Beoordeling van de pijnscore elke 2 uur gedurende de eerste 24 uur na de operatie op basis van de FLACC-score. Als de FLACC-score gelijk is aan of groter is dan 4, zal morfine IV als nood-analgesie worden gegeven in een dosis van 0,02 mg/kg, wat iedere 15-15 jaar wordt herhaald. 20 minuten tot de pijnscore < 4 bereikt, met een maximale dosis van 0,2 mg/kg elke 6 uur (7).

.

X.Studieresultaten

Primaire uitkomst

Totaal intraoperatief fentanylverbruik per mcg/kg. Secundaire uitkomst(en)

• Intra- en postoperatieve en vitale functies, waaronder HR en SBP.
• De noodzaak en dosis van directe vasodilatator (natriumnitroprusside) na kruisklemming van de aorta.
• Tijd (in minuten) tot de eerste noodmedicatie (morfine) Als de FLACC-score gelijk is aan of hoger dan 4, postoperatief (definitie: dit is de tijd die is verstreken tussen de blokkering en de eerste postoperatieve dosis morfine).
• Het totale verbruik van morfine gedurende de eerste 24 uur na de operatie wordt berekend.
• Pijnbeoordeling elke 2 uur gedurende de eerste 24 uur postoperatief aan de hand van de FLACC-score.
• Verblijfstijd op de IC.