Srovnání mezi blokem přední roviny Serratus a blokem roviny erector spinae u koarktektomie

srovnání mezi peroperační analgetickou účinností a jakýmikoli vedlejšími účinky U/S řízeného bloku přední roviny serrata versus blokáda roviny erector spinae u pediatrických pacientů podstupujících koartektomii aorty.

Cíle:

• Vypočítat celkovou intraoperační spotřebu fentanylu (bolusy).
• Posoudit potřebu a dávku intraoperačního přímého vazodilatátoru (Na nitroprusid) po sevření aorty.
• Záznam intraoperačních a pooperačních vitálních funkcí včetně srdeční frekvence (HR) a systolického arteriálního krevního tlaku (SBP).
• Pro výpočet celkové spotřeby morfia během 1. 24 hodin po operaci.
• Vyhodnotit čas (v minutách) do 1. záchranné analgezie (morfium).
• Hodnotit stupeň bolesti každé 2 hodiny po dobu prvních 24 hodin po operaci pomocí skóre bolesti FLACC.
• Doba pobytu na JIP.

Hypotéza Předpokládáme, že U/S naváděná blokáda serrata anterior roviny poskytne stejně dobrý analgetický účinek jako ESPB u dětských pacientů podstupujících koartektomii aorty.

Etická hlediska Po schválení institucionální Etické komise pro výzkum bude před zahájením studie získán informovaný souhlas od rodičů nebo zákonných zástupců pacienta.

Metodologie

I. Design studia

• Naše studie bude navržena tak, aby odhadla a porovnala analgetický účinek jednorázového bloku serratus anterior roviny u dětských pacientů podstupujících koarktektomii aorty pomocí torakotomické incize versus blokáda roviny erector spinae.
• Pacienti budou náhodně rozděleni do 2 stejných skupin pomocí online generátoru náhodných čísel. Kódy pacientů vloží do postupně očíslovaných zapečetěných neprůhledných obálek výzkumný asistent, který není zapojen do studie. Za otevření obálky bude odpovědný anesteziolog, který se nepodílí na péči o pacienta. Anesteziolog předá pokyny obsažené v každé obálce anesteziologovi. Sběr dat bude provádět zaslepený anesteziolog.

II.Umístění a umístění studie

Studie bude provedena na dětském kardiotorakálním operačním sále (Pediatric Specialized Hospital, Cairo University) III. Studijní populace IV. Studie bude provedena na 28 dětských pacientech ve věku 3 měsíce až 2 roky, RACHS-1 skóre 3, podstupujících koartektomii aorty (s thorakotomickou incizí). Dvacet pacientů bude náhodně rozděleno do jedné ze 2 skupin (n=14 každá) V. Skupina (A). Ultrazvukem naváděný blok erector spinae roviny bude proveden injekcí 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25 % a lidokainu 1 %).

VI. Skupina (B): Ultrazvukem naváděný blok serratus anterior roviny bude proveden injekcí 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25 % a lidokainu 1 %).

VII. VIII. Kritéria způsobilosti

1. Kritéria pro zařazení

   • Věk: 3 měsíce-2 roky.
   • Skóre RACHS-1 3.
   • Pacienti podstupující operaci koartektomie aorty s laterální torakotomickou incizí.

2. Kritéria vyloučení

   • Pacienti, jejichž rodiče nebo zákonní zástupci odmítají účast.
   • Předoperační mechanická ventilace.
   • Předoperační infuze inotropního léčiva.
   • Peroperační pacienti s kardiopulmonální zástavou.
   • Pacienti podstupující operaci koarktektomie aorty se střední sternotomickou incizí.
   • Mentální retardace nebo opožděný vývoj v anamnéze, které mohou narušovat hodnocení intenzity bolesti.
   • Známá nebo suspektní koagulopatie. (PT < 75 % kontroly)
   • Jakékoli vrozené anomálie nebo jakákoli infekce v místě vpichu.
   • Známá nebo suspektní alergie na některý ze studovaných léků.
   • jaterní enzymy zvýšené nad normální hodnoty.
   • Porucha funkce ledvin (hodnota kreatininu vyšší než 1,2 mg/dl nebo BUN vyšší než 20 mg/dl).
   • Pacienti se srdečním selháním
   • Opakujte pacienty a předchozí dilatace katétru

IX. Studijní postupy

- Předoperační: -

Všichni pacienti po schválení etickou komisí výzkumu a informovaném souhlasu se dostaví se svými rodiči na předanesteziologický sál 1 hodinu před výkonem.

bude odebrána anamnéza od rodičů, po níž následuje úplné a podrobné klinické vyšetření dítěte, poté všechna vyšetření včetně CBC, koagulačního profilu, jaterních enzymů, testů funkce ledvin, CXR, echokardiografie a stanovení krevních skupin, hodiny nalačno více než 6 hodin pro umělé mléko mléko, 4 hodiny u mateřského mléka a 2 hodiny u čirých tekutin(9).

- Intraoperativní: -

Všem pacientům bude aplikováno EKG, pulzní oxymetrie a neinvazivní krevní tlak.

Všichni pacienti budou premedikováni intramuskulárním midazolamem 0,08 mg/kg a atropinem 0,01 mg/kg 20 minut před úvodem do anestezie pomocí monitoru GE P 650.

Anestezie bude u všech pacientů vyvolána sevofluranem 5% ve 100% O2 s následným umístěním periferní IV kanyly a IV podáním fentanylu (1-2 ug/kg). Orální endotracheální intubace bude usnadněna IV atracuriem 0,5 mg/kg a poté bude připojen kapnogram pro monitorování End-tidal CO2 a svalová relaxace bude udržována infuzí atrakuria v dávce 0,5 mg/kg/hod.

Všichni pacienti budou mechanicky ventilováni pomocí tlakově řízeného režimu s FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, poměr I:E 1:2, maximální inspirační tlak (PIP) bude nastaven tak, aby dodal dechový objem 7–10 ml/kg a frekvence dýchání bude 15 až 35 cyklů/minutu podle věku. Naším cílem je udržet end-tidal CO2 mezi 30-40 mmHg Po udržení anestezie Sevofluranem 2% bude umístěna nosohltanová teplotní sonda. Zavede se centrální žilní katétr a arteriální kanyla pravé horní končetiny a napojí se na invazivní kopuli krevního tlaku.

Po změně polohy pacienta z polohy na zádech do polohy na boku bude pacient zařazen do jedné z následujících skupin:

1. Skupina A: Pacienti ve skupině A dostanou ultrazvukem řízenou jednostrannou blokádu roviny erector spinae injekcí 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25 % a lidokainu 1 %) následovně (6):

   • Za přísných aseptických opatření bude T3 trnový výběžek lokalizován palpací a odpočítáváním od trnového výběžku C7.
   • Vysokofrekvenční 12 MHz lineární ultrazvukový měnič bude umístěn v podélné orientaci 3 cm laterálně od trnového výběžku T3, což odpovídá příčnému výběžku T2.
   • Tři svaly; trapezius (nejhornější), rhomboids major (uprostřed) a erector spinae (nejspodnější) budou identifikovány jako nadřazené hyperechogennímu příčnému procesu.
   • Pomocí přístupu v rovině bude jehla 25 G zavedena cefalo-kaudálním směrem, dokud nebude hrot hluboko k m. erector spinae.
   • Správné umístění hrotu jehly bude potvrzeno injekcí 0,5 ml normálního fyziologického roztoku a vizualizací lineárního šíření LA (tj. hydrodisekce) ve fasciální rovině mezi svalem erector spinae a transverzálním procesem.
   • Před injekcí bude provedena negativní aspirace, aby se zabránilo nechtěné intravenózní injekci lokálního anestetika.
   • Bude injikováno 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25% a lidokainu 1%) a vizualizace lineárního šíření LA (tj. hydrodisekce) ve fasciální rovině mezi svalem erector spinae a transverzálním procesem.

2. Skupina (B): U této skupiny pacientů bude provedena ultrazvukem naváděná blokáda serrata anterior roviny injekcí 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25 % a lidokainu 1 %). To bude provedeno na stejné straně plánované torakotomie následovně:

   • Použitý ultrazvukový přístroj bude S-Nerve Ultrasound System P07576, USA s lineárním vysokofrekvenčním snímačem SL Ax/6-13MHz Za přísných aseptických opatření bude ultrazvukový snímač umístěn nad klavikulární oblastí hrudního koše v sagitálním rovina. Budeme počítat žebra inferiorně a laterálně, dokud neidentifikujeme páté žebro ve střední axilární linii. Široký zádový sval (povrchní a zadní), m. teres major (superior) a pilovitý sval (hluboký a dolní) pak budou snadno identifikovatelné pomocí ultrazvuku překrývajícího páté žebro. Hloubka jehly potřebná k dosažení identifikované oblasti je konstantní mezi jednou a dvěma.
   • Za aseptických opatření se zavede jehla (22-gauge, 2,5-5 cm krátká zkosená jehla nebo hypodermická jehla s tupým koncem) a posune se kolmo ke kůži ve všech rovinách, aby se dotkla žebra. Hloubka žebra od kůže se liší v závislosti na stavbě jedince. Po zasažení žebra se hrot jehly stáhne o 1-2 mm. V tomto bodě leží hrot jehly mezi SAM a žebrem. Po negativní aspiraci krve nebo vzduchu bude aplikováno lokální anestetikum v dávce 0,4 ml/kg podle bezpečné dávky 0,25 % bupivakainu a 1 % lidokainu.
   • Správné umístění hrotu jehly bude potvrzeno injekcí 0,5 ml normálního fyziologického roztoku a vizualizací lineárního šíření LA (tj. hydrodisekce) ve fasciální rovině mezi pilovitým předním svalem a žebrem.

   • Bude injikováno 0,4 ml/kg (1:1 roztok bupivakainu 0,25 % a lidokainu 1 %) a vizualizace lineárního šíření LA (tj. hydrodisekce) ve fasciální rovině mezi svalem serratus anterior a žebrem(5).

     20 minut po bloku bude zahájena kožní incize a pacientům v obou skupinách bude podána záchranná analgezie bolusem (Fentanyl 1 mcg/kg), pokud se buď systolický krevní tlak nebo srdeční frekvence zvýší o více než 20 % výchozích hodnot. (zaznamenáno 5 minut po intubaci) za předpokladu, že neexistuje žádná jiná příčina těchto hemodynamických změn.

Blokáda bude považována za neúspěšnou, pokud bude pacient potřebovat více než dva bolusy fentanylu během první hodiny kožní incize a tento případ bude ze studie vyloučen.

Deset minut před zkříženou svorkou aorty bude iv podán heparin v dávce 1-2 mg/kg se zaměřením na aktivovanou dobu srážení delší než 250 sekund.

Po zkříženém sevření aorty bude infuze nitroprusidu sodného zahájena dávkou 0,5 mcg/kg/min a zvyšována podle odpovědi, pokud je krevní tlak i přes jeden bolus fentanylu stále zvýšený.

Infuze nitroprusidu sodného bude zastavena jednu minutu před uvolněním aorty. Post-de-clamping hypotenzi bude zvládnuta 1-2 ml glukonátu vápenatého a 10 ml/kg izotonického fyziologického roztoku. Pokud hypotenze přetrvává, bude podán bolus 5-10 mcg intravenózního norepinefrinu. Pokud je pacient stále hypotenzní, zahájí se infuze 0,25 mcg/kg/min norepinefrinu až do stabilizace krevního tlaku.

Infuze Atracuria bude zastavena 15 minut před uzavřením kůže. Nakonec se na konci operace přeruší inhalační anestezie. A reziduální neuromuskulární blok bude antagonizován atropinem 0,01 mg/kg a neostigminem 0,05 mg/kg před extubací na stole (pokud jsou splněna extubační kritéria).

Pooperační: - Všichni pacienti budou propuštěni na dětskou JIP, kde dostanou paracetamol v dávce 15 mg/kg i.v. každých 6 hodin jako standardní protokol v naší jednotce.

Nástroje pro měření: -

Intraoperační:

Vypočte se celková intraoperační spotřeba fentanylu. Vitální funkce včetně HR a SBP z radiální arteriální linie budou zaznamenávány v následujících intervalech; (T1; výchozí hodnota 5 minut po intubaci, T2; před kožní incizí 15 minut po bloku, T3; po kožní incizi, T4; po stažení žeber, T5; po sevření aorty, T6; po aortální declamping, T7; bezprostředně po kůži uzavření a T7 15 min po extubaci);

Potřeba a dávka přímého vazodilatátoru (nitroprusid sodný) po sevření aorty.

Na dětské JIP:

Doba (v minutách) do 1. záchranné analgezie (morfium). Vypočte se celková spotřeba morfinu během 1. 24 hodin po operaci.

Vitální funkce včetně HR a SBP každé 2 hodiny nebo prvních 6 hodin po operaci.

Doba pobytu na JIP. Hodnocení bolesti každé 2 hodiny po dobu prvních 24 hodin po operaci podle skóre FLACC Pokud je skóre FLACC rovné nebo vyšší než 4, podává se morfin IV jako záchranná analgezie v dávce 0,02 mg/kg, která se opakuje každých 15- 20 minut, dokud skóre bolesti nedosáhne < 4, s maximální dávkou 0,2 mg/kg každých 6 hodin (7).

.

X.Výsledky studie

Primární výsledek

Celková intraoperační spotřeba fentanylu v mcg/kg. Sekundární výsledek(y)

• Intra a pooperační a vitální funkce včetně HR a SBP.
• Potřeba a dávka přímého vazodilatátoru (nitroprusid sodný) po sevření aorty.
• Doba (v minutách) do 1. záchranné analgezie (morfin) Je-li skóre FLACC rovné nebo vyšší než 4, pooperačně (definice: je to čas, který uplynul mezi blokádou a první pooperační dávkou morfinu).
• Vypočte se celková spotřeba morfinu během 1. 24 hodin po operaci.
• Hodnocení bolesti každé 2 hodiny po dobu prvních 24 hodin po operaci pomocí skóre FLACC.
• Doba pobytu na JIP.