Porównanie blokady płaszczyzny przedniej zęba zębatego i blokady płaszczyzny prostownika kręgosłupa podczas koarktektomii

porównanie okołooperacyjnej skuteczności przeciwbólowej i wszelkich skutków ubocznych blokady płaszczyzny przedniej zęba zębatego pod kontrolą USG w porównaniu z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa u dzieci i młodzieży poddawanych koarktektomii aorty.

Cele:

• Aby obliczyć całkowite śródoperacyjne spożycie fentanylu (bolusy).
• Ocena potrzeby i dawki śródoperacyjnego bezpośredniego leku rozszerzającego naczynia (Na-nitroprusydek) po zaciśnięciu aorty.
• Rejestrowanie śródoperacyjnych i pooperacyjnych parametrów życiowych, w tym częstości akcji serca (HR) i skurczowego ciśnienia tętniczego krwi (SBP).
• Aby obliczyć całkowite spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.
• Aby ocenić czas (w minutach) do pierwszego znieczulenia ratunkowego (morfina).
• Ocena stopnia bólu co 2 godziny przez pierwsze 24 godziny po operacji za pomocą skali bólu FLACC.
• Czas pobytu na OIT.

Hipoteza Stawiamy hipotezę, że blokada płaszczyzny przedniej zębatego pod kontrolą USG zapewni równie dobre działanie przeciwbólowe jak ESPB u dzieci i młodzieży poddawanych koarktektomii aorty.

Względy etyczne Po zatwierdzeniu przez instytucjonalną Komisję ds. Etyki Badań, przed rozpoczęciem badania uzyskana zostanie świadoma zgoda rodziców lub opiekunów prawnych pacjenta.

Metodologia

I. Projekt badania

• Celem naszego badania będzie ocena i porównanie działania przeciwbólowego pojedynczego strzału bloku przedniego płaszczyzny zębatego u dzieci i młodzieży poddawanych koarktektomii aorty przez nacięcie torakotomii z blokadą płaszczyzny prostownika kręgosłupa.
• Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do 2 równych grup przy użyciu internetowego generatora liczb losowych. Kody pacjentów zostaną umieszczone w kolejno ponumerowanych, zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach przez asystenta badawczego, który nie jest zaangażowany w badanie. Za otwarcie koperty odpowiada pracownik anestezjologii niezaangażowany w opiekę nad pacjentem. Rezydent anestezjologiczny przekaże anestezjologowi instrukcje zawarte w każdej kopercie. Gromadzenie danych będzie przeprowadzane przez niewidomego anestezjologa.

II. Warunki i lokalizacja badania

Badanie zostanie przeprowadzone na sali operacyjnej kardiochirurgii dziecięcej (Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Uniwersytet w Kairze) III. Badana populacja IV. Badanie zostanie przeprowadzone z udziałem 28 pacjentów pediatrycznych w wieku od 3 miesięcy do 2 lat, z wynikiem 3 w skali RACHS-1, poddawanych koarktektomii aorty (z nacięciem torakotomii). Dwudziestu pacjentów zostanie losowo przydzielonych do jednej z 2 grup (n=14 każda) V. Grupa (A). Blokada płaszczyzny prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG zostanie wykonana poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%).

VI. Grupa (B): Blokada płaszczyzny przedniej zęba zębatego pod kontrolą USG zostanie wykonana poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%).

VII. VIII. Kryteria kwalifikowalności

1. Kryteria włączenia

   • Wiek: 3 miesiące-2 lata.
   • RACHS-1 wynik 3.
   • Pacjenci poddawani operacji koarktektomii aorty z bocznym nacięciem torakotomii.

2. Kryteria wykluczenia

   • Pacjenci, których rodzice lub opiekunowie prawni odmawiają udziału.
   • Przedoperacyjna wentylacja mechaniczna.
   • Przedoperacyjny wlew leku inotropowego.
   • Pacjenci z zatrzymaniem krążenia i oddechem w okresie okołooperacyjnym.
   • Pacjenci poddawani operacji koarktektomii aorty z nacięciem sternotomii w linii pośrodkowej.
   • Upośledzenie umysłowe lub opóźniony rozwój w wywiadzie, które mogą zakłócać ocenę natężenia bólu.
   • Znana lub podejrzewana koagulopatia. (PT < 75% kontroli)
   • Wszelkie wady wrodzone lub infekcja w miejscu wstrzyknięcia.
   • Znana lub podejrzewana alergia na którykolwiek z badanych leków.
   • aktywność enzymów wątrobowych wzrosła bardziej niż normalnie.
   • Zaburzenia czynności nerek (wartość kreatyniny większa niż 1,2 mg/dl lub BUN większa niż 20 mg/dl).
   • Pacjenci z niewydolnością serca
   • Ponów pacjentów i poprzednie poszerzenia cewnika

IX.Procedury badawcze

-Przedoperacyjne: -

Wszyscy pacjenci zgłaszają się do sali przed znieczuleniem wraz z rodzicami na 1 godzinę przed zabiegiem, po uzyskaniu zgody komisji etycznej ds. badań i uzyskaniu świadomej zgody.

zostanie pobrany wywiad od rodziców, po którym nastąpi pełne i szczegółowe badanie kliniczne dziecka, następnie wszystkie badania, w tym morfologia krwi, profil krzepnięcia, enzymy wątrobowe, badania czynności nerek, CXR, echokardiografia i grupa krwi, godziny na czczo ponad 6 godzin w przypadku formuły mleko, 4 godziny w przypadku mleka matki i 2 godziny w przypadku klarownych płynów(9).

-Śródoperacyjny: -

U wszystkich pacjentów będzie wykonywane badanie EKG, pulsoksymetria i nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi.

Wszystkim pacjentom zostanie podana premedykacja domięśniowym midazolamem w dawce 0,08 mg/kg i atropiną w dawce 0,01 mg/kg na 20 minut przed wprowadzeniem znieczulenia przy użyciu monitora GE P 650.

U wszystkich pacjentów znieczulenie zostanie wywołane 5% sewofluranem w 100% O2, po czym nastąpi umieszczenie obwodowej kaniuli dożylnej i dożylne podanie fentanylu (1-2 µg/kg). Intubację doustną dotchawiczą ułatwi dożylne podanie atrakurium w dawce 0,5 mg/kg, po czym zostanie podłączony kapnogram w celu monitorowania końcowo-wydechowego CO2, a rozluźnienie mięśni będzie utrzymywane poprzez wlew atrakurium w dawce 0,5 mg/kg/h.

Wszyscy pacjenci będą wentylowani mechanicznie w trybie kontrolowanym ciśnieniem z FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, stosunkiem I:E 1:2, szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP) zostanie ustawione tak, aby zapewnić objętość oddechową 7-10 ml/kg a częstość oddechów będzie wynosić od 15 do 35 cykli/minutę, w zależności od wieku. Naszym celem jest utrzymanie końcowo-wydechowego CO2 w przedziale 30–40 mmHg. Po podtrzymaniu znieczulenia przy użyciu 2% sewofluranu zostanie umieszczona sonda temperatury w jamie nosowo-gardłowej. Zostaną wprowadzone centralny cewnik żylny i kaniula tętnicza prawej kończyny górnej, które zostaną podłączone do inwazyjnej kopuły do ​​pomiaru ciśnienia krwi.

Po zmianie ułożenia pacjenta z leżącego na boczny pacjent zostanie przydzielony do jednej z następujących grup:

1. Grupa A: Pacjenci z Grupy A otrzymają jednostronną blokadę prostownika kręgosłupa pod kontrolą USG poprzez wstrzyknięcie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%) w następujący sposób (6):

   • Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki wyrostek kolczysty T3 zostanie zlokalizowany poprzez badanie palpacyjne i odliczanie od wyrostka kolczystego C7.
   • Liniowy przetwornik ultradźwiękowy o wysokiej częstotliwości 12 MHz zostanie umieszczony w orientacji podłużnej 3 cm poprzecznie do wyrostka kolczystego T3 odpowiadającego wyrostkowi poprzecznemu T2.
   • Trzy mięśnie; czworoboczny (najwyższy), romboidalny większy (środkowy) i prostownik kręgosłupa (najniższy) zostaną zidentyfikowane jako nadrzędne w stosunku do hiperechogenicznego wyrostka poprzecznego.
   • Stosując podejście płaskie, igłę 25 G wprowadza się w kierunku głowowo-ogonowym, aż końcówka znajdzie się głęboko w mięśniu prostowniku kręgosłupa.
   • Prawidłowe umiejscowienie końcówki igły zostanie potwierdzone poprzez wstrzyknięcie 0,5 ml soli fizjologicznej i uwidocznienie liniowego rozprzestrzeniania się LA (tj. hydrodisekcji) w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem prostownikiem kręgosłupa a wyrostkiem poprzecznym.
   • Przed wstrzyknięciem zostanie przeprowadzona negatywna aspiracja, aby uniknąć przypadkowego dożylnego wstrzyknięcia środka znieczulającego miejscowo.
   • Wstrzyknięte zostanie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%), co uwidoczni liniowe rozwarstwienie LA (tj. hydrorozwarstwienie) w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem prostownikiem kręgosłupa a wyrostkiem poprzecznym.

2. Grupa (B): Blokada płaszczyzny przedniej zęba zębatego pod kontrolą USG w tej grupie pacjentów zostanie wykonana poprzez wstrzyknięcie 0,4ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%). Zostanie to wykonane po tej samej stronie planowanej torakotomii, jak następuje:

   • Używanym aparatem ultradźwiękowym będzie S-Nerve Ultrasound System P07576, USA, z liniowym przetwornikiem wysokiej częstotliwości SL Ax/6-13 MHz. Przy zachowaniu ścisłych zasad aseptyki przetwornik ultradźwiękowy zostanie umieszczony w okolicy środkowo-obojczykowej klatki piersiowej w płaszczyźnie strzałkowej samolot. Będziemy liczyć żebra od dołu i po bokach, aż zidentyfikujemy piąte żebro w linii środkowo-pachowej. Mięsień najszerszy grzbietu (powierzchowny i tylny), mięsień obły większy (górny) i mięsień zębaty (głęboki i dolny) będą wówczas łatwo identyfikowalne za pomocą ultradźwięków położonych nad piątym żebrem. Głębokość igły wymagana do dotarcia do zidentyfikowanego obszaru jest stała i mieści się w przedziale od jednego do dwóch.
   • Przy zachowaniu zasad aseptyki igłę (22 G, krótka, skośna igła lub igła podskórna o tępym końcu) wprowadza się i wprowadza prostopadle do skóry we wszystkich płaszczyznach, aby zetknęła się z żebrem. Głębokość żebra od skóry różni się w zależności od budowy osobnika. Po uderzeniu w żebro czubek igły cofa się o 1-2 mm. W tym momencie czubek igły znajduje się pomiędzy SAM a żebrem. W przypadku negatywnej aspiracji krwi lub powietrza zostanie wstrzyknięty środek znieczulający miejscowo w dawce 0,4 ml/kg, zgodnie z bezpieczną dawką 0,25% bupiwakainy i 1% lidokainy.
   • Prawidłowe umiejscowienie końcówki igły zostanie potwierdzone poprzez wstrzyknięcie 0,5 ml normalnego roztworu soli fizjologicznej i uwidocznienie liniowego rozprzestrzeniania się LA (tj. hydropreparacji) w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem zębatym przednim a żebrem.

   • Wstrzyknięte zostanie 0,4 ml/kg (roztwór 1:1 bupiwakainy 0,25% i lidokainy 1%), co uwidoczni liniowe rozwarstwienie LA (tj. hydrorozwarstwienie) w płaszczyźnie powięziowej pomiędzy mięśniem zębatym przednim a żebrem(5).

     20 minut po bloku rozpocznie się nacięcie skóry i pacjentom w którejkolwiek grupie zostanie podany ratunkowy analgezję w postaci bolusu (fentanyl w dawce 1 mcg/kg), jeśli skurczowe ciśnienie krwi lub częstość akcji serca wzrosną o ponad 20% wartości wyjściowych (zarejestrowane 5 minut po intubacji) pod warunkiem, że nie ma innej przyczyny tych zmian hemodynamicznych.

Blokadę uznaje się za blokadę nieudaną, jeśli pacjent będzie potrzebował więcej niż dwóch bolusów fentanylu w ciągu pierwszej godziny od nacięcia skóry i ten przypadek zostanie wykluczony z badania.

Dziesięć minut przed zaciśnięciem aorty zostanie podana dożylnie heparyna w dawce 1-2 mg/kg, aby czas krzepnięcia po aktywacji był dłuższy niż 250 sekund.

Po zaciśnięciu krzyża aorty rozpocznie się infuzja nitroprusydku sodu w dawce 0,5 mcg/kg/min i będzie zwiększana w zależności od odpowiedzi, jeśli ciśnienie krwi będzie nadal podwyższone pomimo jednego bolusa fentanylu.

Wlew nitroprusydku sodu zostanie przerwany na minutę przed zwolnieniem zaciśnięcia aorty. Niedociśnienie po usunięciu zacisku należy leczyć za pomocą 1–2 ml glukonianu wapnia i 10 ml/kg izotonicznej soli fizjologicznej. Jeśli niedociśnienie będzie się utrzymywać, zostanie podany bolus zawierający 5-10 mcg dożylnej noradrenaliny. Jeśli u pacjenta nadal występuje niedociśnienie, rozpocznie się wlew noradrenaliny w dawce 0,25 mcg/kg/min do czasu ustabilizowania się ciśnienia krwi.

Infuzję preparatu Atracurium należy przerwać na 15 minut przed zamknięciem skóry. Wreszcie, znieczulenie wziewne zostanie przerwane po zakończeniu operacji. Natomiast resztkowy blok nerwowo-mięśniowy będzie antagonizowany atropiną 0,01 mg/kg i neostygminą 0,05 mg/kg przed ekstubacją na stole (jeśli spełnione są kryteria ekstubacji).

Po operacji: - Wszyscy pacjenci zostaną wypisani na oddział intensywnej terapii pediatrycznej, gdzie otrzymają paracetamol w dawce 15 mg/kg dożylnie. co 6 godzin jako standardowy protokół w naszej jednostce.

Narzędzia pomiarowe: -

Śródoperacyjne:

Obliczone zostanie całkowite śródoperacyjne zużycie fentanylu. Oznaki życiowe, w tym HR i SBP, z promieniowej linii tętniczej będą rejestrowane w następujących odstępach czasu: (T1; odczyt wyjściowy 5 minut po intubacji, T2; przed nacięciem skóry 15 minut po bloku, T3; po nacięciu skóry, T4; po cofnięciu żeber, T5; po zaciśnięciu aorty, T6; po zaciśnięciu aorty, T7; bezpośrednio po skórze zamknięcie i T7; 15 minut po ekstubacji).

Konieczność i dawka bezpośredniego leku rozszerzającego naczynia krwionośne (nitroprusydek sodu) po zaciśnięciu aorty.

Na oddziale intensywnej terapii pediatrycznej:

Czas (w minutach) do pierwszego znieczulenia ratunkowego (morfina). Obliczone zostanie całkowite spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.

Oznaki życiowe, w tym HR i SBP, co 2 godziny lub przez pierwsze 6 godzin po operacji.

Czas pobytu na OIT. Ocena bólu co 2 godziny przez pierwsze 24 godziny po operacji według skali FLACC. Jeżeli wynik FLACC jest równy lub większy niż 4, jako doraźny lek przeciwbólowy podaje się morfinę dożylnie w dawce 0,02 mg/kg, powtarzając co 15- 20 minut, aż ocena bólu osiągnie wartość < 4, przy maksymalnej dawce 0,2 mg/kg co 6 godzin (7).

.

X.Wyniki badań

Wynik pierwotny

Całkowite śródoperacyjne spożycie fentanylu w mcg/kg. Wynik drugorzędny

• Śródoperacyjne i pooperacyjne parametry życiowe, w tym HR i SBP.
• Konieczność i dawka bezpośredniego leku rozszerzającego naczynia krwionośne (nitroprusydek sodu) po zaciśnięciu krzyża aorty.
• Czas (w minutach) do pierwszego znieczulenia ratunkowego (morfina) Jeżeli wynik FLACC jest równy lub większy niż 4, po operacji (definicja: jest to czas, jaki upłynął pomiędzy blokadą a podaniem pierwszej dawki morfiny po operacji).
• Obliczone zostanie całkowite spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.
• Ocena bólu co 2 godziny przez pierwsze 24 godziny po operacji za pomocą skali FLACC.
• Czas pobytu na OIT.