Confronto tra blocco del piano anteriore serrato e blocco del piano erettore della colonna vertebrale nella coarctectomia

confronto tra l’efficacia analgesica perioperatoria e gli eventuali effetti collaterali del blocco del piano anteriore del dentato guidato U/S rispetto al blocco del piano dell’erettore spinale in pazienti pediatrici sottoposti a coartectomia aortica.

Obiettivi:

• Per calcolare il consumo totale di fentanil intraoperatorio (boli).
• Valutare la necessità e la dose di vasodilatatore diretto intraoperatorio (Na nitroprussiato) dopo clampaggio aortico.
• Registrazione dei segni vitali intraoperatori e postoperatori, tra cui la frequenza cardiaca (HR) e la pressione arteriosa sistolica (SBP).
• Per calcolare il consumo totale di morfina durante le prime 24 ore dopo l'intervento.
• Per valutare il tempo (in minuti) necessario alla prima analgesia di salvataggio (morfina).
• Valutare l'intensità del dolore ogni 2 ore per le prime 24 ore dopo l'intervento utilizzando il punteggio FLACC del dolore.
• Tempo di permanenza in terapia intensiva.

Ipotesi Ipotizziamo che il blocco del piano anteriore del dentato guidato U/S fornirà un buon effetto analgesico quanto l'ESPB nei pazienti pediatrici sottoposti a coartectomia aortica.

Considerazioni etiche Dopo l'approvazione del Comitato Etico della Ricerca istituzionale, verrà ottenuto il consenso informato dei genitori o dei tutori legali del paziente prima dell'inizio dello studio.

Metodologia

I.Progettazione dello studio

• Il nostro studio sarà progettato per stimare e confrontare l'effetto analgesico del blocco del piano anteriore del dentato a colpo singolo in pazienti pediatrici sottoposti a coarctectomia aortica tramite incisione toracotomica rispetto al blocco del piano dell'erettore spinale.
• I pazienti verranno assegnati in modo casuale a 2 gruppi uguali utilizzando un generatore di numeri casuali online. I codici paziente verranno inseriti in buste opache sigillate numerate in sequenza da un assistente di ricerca che non è coinvolto nello studio. Un medico in anestesia non coinvolto nella gestione del paziente sarà responsabile dell'apertura della busta. L'anestesista consegnerà all'anestesista le istruzioni contenute in ciascuna busta. La raccolta dei dati sarà effettuata da un anestesista in cieco.

II. Contesto e ubicazione dello studio

Lo studio sarà condotto nella sala operatoria cardiotoracica pediatrica (Ospedale Pediatrico Specializzato, Università del Cairo) III. Studio della popolazione IV. Lo studio sarà condotto su 28 pazienti pediatrici di età compresa tra 3 mesi e 2 anni, punteggio RACHS-1 3, sottoposti a coarctectomia aortica (con incisione toracotomica). Venti pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei 2 gruppi (n = 14 ciascuno) Gruppo V (A). Il blocco del piano erettore della colonna vertebrale ecoguidato verrà effettuato iniettando 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%).

VI. Gruppo (B): il blocco del piano anteriore del dentato ecoguidato verrà eseguito iniettando 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%).

VII. VIII. Criteri di ammissibilità

1. Criteri di inclusione

   • Età: 3 mesi-2 anni.
   • RACHS-1 punteggio 3.
   • Pazienti sottoposti a intervento di coarctectomia aortica con incisione toracotomica laterale.

2. Criteri di esclusione

   • Pazienti i cui genitori o tutori legali rifiutano di partecipare.
   • Ventilazione meccanica preoperatoria.
   • Infusione preoperatoria di farmaci inotropi.
   • Pazienti con arresto cardiopolmonare perioperatorio.
   • Pazienti sottoposti a intervento di coarctectomia aortica con incisione sternotomica sulla linea mediana.
   • Storia di ritardo mentale o sviluppo ritardato che può interferire con la valutazione dell'intensità del dolore.
   • Coagulopatia nota o sospetta. (PT <75% del controllo)
   • Qualsiasi anomalia congenita o qualsiasi infezione nel sito di iniezione.
   • Allergia nota o sospetta a uno qualsiasi dei farmaci studiati.
   • gli enzimi epatici sono aumentati più dei valori normali.
   • Compromissione della funzionalità renale (valore della creatinina superiore a 1,2 mg/dl o BUN superiore a 20 mg/dl).
   • Pazienti con insufficienza cardiaca
   • Rifare i pazienti e le precedenti dilatazioni del catetere

IX.Procedure di studio

-Preoperatorio: -

Tutti i pazienti si recheranno nella sala di preanestesia con i genitori 1 ora prima della procedura dopo aver ottenuto l'approvazione del comitato etico della ricerca e il consenso informato.

Verrà raccolta l'anamnesi dei genitori seguita da un esame clinico completo e dettagliato del bambino, quindi tutte le indagini tra cui emocromo, profilo della coagulazione, enzimi epatici, test di funzionalità renale, CXR, ecocardiografia e gruppo sanguigno, ore di digiuno superiori a 6 ore per la formula verranno controllati il ​​latte materno, 4 ore per il latte materno e 2 ore per i liquidi limpidi(9).

-Intraoperatorio: -

A tutti i pazienti verranno applicati ECG, pulsossimetria e pressione sanguigna non invasiva.

Tutti i pazienti verranno premedicati con midazolam intramuscolare 0,08 mg/Kg e atropina 0,01 mg/Kg 20 minuti prima dell'induzione dell'anestesia utilizzando il monitor GE P 650.

L'anestesia sarà indotta in tutti i pazienti con sevoflurano al 5% in O2 al 100% seguito dal posizionamento della cannula IV periferica e dalla somministrazione IV di fentanil (1-2 µg/kg). L'intubazione endotracheale orale sarà facilitata dall'atracurio IV 0,5 mg/kg e quindi un capnogramma sarà collegato per monitorare la CO2 di fine espirazione e il rilassamento muscolare sarà mantenuto mediante infusione di atracurio in una dose di 0,5 mg/kg/ora.

Tutti i pazienti saranno ventilati meccanicamente utilizzando la modalità a pressione controllata con FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, rapporto I:E di 1:2, la pressione inspiratoria di picco (PIP) sarà impostata per erogare un volume corrente di 7-10 ml/kg e la frequenza respiratoria sarà compresa tra 15 e 35 cicli/minuto a seconda dell'età. Il nostro obiettivo è mantenere la CO2 di fine espirazione tra 30 e 40 mmHg. Dopo il mantenimento dell'anestesia utilizzando Sevoflurano al 2%, verrà posizionata una sonda per la temperatura nasofaringea. Un catetere venoso centrale e una cannula arteriosa dell'arto superiore destro verranno introdotti e collegati alla cupola pressoria invasiva.

Dopo il cambiamento della posizione del paziente da posizione supina a posizione laterale, il paziente verrà assegnato ad uno dei seguenti gruppi:

1. Gruppo A: I pazienti del Gruppo A riceveranno un blocco unilaterale del piano erettore spinale ecoguidato iniettando 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%) come segue (6):

   • Con rigorose precauzioni asettiche, il processo spinoso T3 verrà localizzato palpando e contando alla rovescia dal processo spinoso C7.
   • Un trasduttore ultrasonico lineare ad alta frequenza da 12 MHz sarà posizionato in orientamento longitudinale 3 cm lateralmente al processo spinoso T3 corrispondente al processo trasverso T2.
   • Tre muscoli; il trapezio (in alto), i romboidi maggiori (al centro) e l'erettore spinale (in basso) saranno identificati come superiori al processo trasverso iperecogeno.
   • Utilizzando un approccio in piano, un ago da 25 G verrà inserito in direzione cefalo-caudale fino a quando la punta sarà profonda rispetto al muscolo erettore della colonna vertebrale.
   • La corretta posizione della punta dell'ago sarà confermata iniettando 0,5 ml di soluzione salina normale e visualizzando la diffusione lineare dell'atrio sinistro (cioè idrodissezione) nel piano fasciale tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e il processo trasverso.
   • Verrà eseguita un'aspirazione negativa prima dell'iniezione per evitare l'iniezione endovenosa involontaria di anestetico locale.
   • Verranno iniettati 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%) e verrà visualizzata la diffusione lineare dell'atrio sinistro (cioè idrodissezione) nel piano fasciale tra il muscolo erettore della colonna vertebrale e il processo trasverso.

2. Gruppo (B): in questo gruppo di pazienti verrà effettuato il blocco del piano anteriore del dentato ecoguidato iniettando 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%). Questa verrà eseguita sullo stesso lato della toracotomia pianificata come segue:

   • La macchina ad ultrasuoni utilizzata sarà S-Nerve Ultrasound System P07576, USA con trasduttore lineare ad alta frequenza SL Ax/6-13MHz. Sotto rigorose precauzioni asettiche, il trasduttore ad ultrasuoni sarà posizionato sopra la regione medio-clavicolare della gabbia toracica in senso sagittale aereo. Conteremo le costole inferiormente e lateralmente fino a identificare la quinta costola nella linea medioascellare. I muscoli latissimus dorsi (superficiale e posteriore), grande rotondo (superiore) e dentato (profondo e inferiore) saranno quindi facilmente identificabili mediante ecografia sovrastante la quinta costola. La profondità dell'ago necessaria per raggiungere la regione identificata è costante tra uno e due.
   • Con precauzioni asettiche, l'ago (ago corto smussato calibro 22, 2,5-5 cm o ago ipodermico a punta smussata) viene inserito e fatto avanzare perpendicolarmente alla pelle su tutti i piani per entrare in contatto con la costola. La profondità della costola dalla pelle varia a seconda della corporatura dell'individuo. Dopo aver colpito la costola, la punta dell'ago viene ritirata di 1-2 mm. A questo punto, la punta dell'ago si trova tra il SAM e la costola. Dopo l'aspirazione negativa del sangue o dell'aria, l'anestetico locale verrà iniettato a 0,4 ml/kg secondo una dose sicura di 0,25% di bupivacaina e 1% di lidocaina.
   • La corretta posizione della punta dell'ago sarà confermata iniettando 0,5 ml di soluzione salina normale e visualizzando la diffusione lineare dell'atrio sinistro (cioè idrodissezione) nel piano fasciale tra il muscolo dentato anteriore e la costola.

   • Verranno iniettati 0,4 ml/kg (soluzione 1:1 di bupivacaina 0,25% e lidocaina 1%) e verrà visualizzata la diffusione lineare dell'atrio sinistro (cioè idrodissezione) nel piano fasciale tra il muscolo dentato anteriore e la costola(5).

     20 minuti dopo il blocco, verrà avviata l'incisione cutanea e verrà somministrata analgesia di salvataggio mediante un bolo di (Fentanyl 1 mcg/kg) ai pazienti di entrambi i gruppi se la pressione arteriosa sistolica o la frequenza cardiaca aumentano di oltre il 20% rispetto alle letture basali (come registrato 5 minuti dopo l'intubazione) a condizione che non vi siano altre cause di questi cambiamenti emodinamici.

Il blocco sarà considerato un blocco fallito se il paziente richiederà più di due boli di fentanil durante la prima ora dall'incisione cutanea e questo caso sarà escluso dallo studio.

Dieci minuti prima del clampaggio crociato aortico, verrà somministrata eparina in una dose di 1-2 mg/kg iv mirando a un tempo di coagulazione attivato maggiore di 250 secondi.

Dopo il clampaggio crociato aortico, l'infusione di nitroprussiato di sodio verrà avviata alla dose di 0,5 mcg/kg/min e aumentata in base alla risposta, se la pressione sanguigna è ancora elevata nonostante un bolo di fentanil.

L'infusione di nitroprussiato di sodio verrà interrotta un minuto prima del de-clamp aortico. L'ipotensione post-declamping sarà gestita con 1-2 ml di gluconato di calcio e 10 ml/kg di soluzione salina isotonica. Se l'ipotensione persiste, verrà somministrato un bolo di 5-10 mcg di noradrenalina per via endovenosa. Se il paziente è ancora ipotesi, verrà iniziata un'infusione di 0,25 mcg/kg/min di norepinefrina fino alla stabilizzazione della pressione sanguigna.

L'infusione di atracurio verrà interrotta 15 minuti prima della chiusura della pelle. Infine, l'anestesia inalatoria verrà interrotta al termine dell'intervento. E il blocco neuromuscolare residuo verrà antagonizzato con atropina 0,01 mg/kg e neostigmina 0,05 mg/kg prima dell'estubazione sul lettino (se soddisfatti i criteri di estubazione).

Postoperatorio: - Tutti i pazienti verranno dimessi in terapia intensiva pediatrica dove riceveranno paracetamolo in una dose di 15 mg/kg I.V. ogni 6 ore come protocollo standard nella nostra unità.

Strumenti di misurazione: -

Intraoperatorio:

Verrà calcolato il consumo totale di fentanil intraoperatorio. I segni vitali, inclusi FC e PAS dalla linea arteriosa radiale, verranno registrati ai seguenti intervalli; (T1; lettura basale 5 minuti dopo l'intubazione, T2; prima dell'incisione cutanea 15 minuti dopo il blocco, T3; dopo l'incisione cutanea, T4; dopo la retrazione delle costole, T5; dopo il clampaggio aortico, T6; dopo il declamping aortico, T7; immediatamente dopo chiusura e T7; 15 minuti dopo l'estubazione).

La necessità e la dose del vasodilatatore diretto (nitroprussiato di sodio) dopo il clampaggio aortico.

In terapia intensiva pediatrica:

Tempo (in minuti) prima della prima analgesia di salvataggio (morfina). Verrà calcolato il consumo totale di morfina durante le prime 24 ore postoperatorie.

Segni vitali inclusi FC e PAS ogni 2 ore o le prime 6 ore dopo l'intervento.

Tempo di permanenza in terapia intensiva. Valutazione del punteggio del dolore ogni 2 ore per le prime 24 ore postoperatorie mediante punteggio FLACC Se il punteggio FLACC è uguale o superiore a 4, verrà somministrata morfina IV come analgesia di salvataggio in una dose di 0,02 mg/kg da ripetere ogni 15- 20 minuti fino a quando il punteggio del dolore raggiunge < 4, con una dose massima di 0,2 mg/kg ogni 6 ore (7).

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X. Risultati dello studio

Risultato primario

Consumo totale di fentanil intraoperatorio in mcg/kg. Risultati secondari

• Segni vitali e intra e postoperatori tra cui HR e SBP.
• La necessità e la dose del vasodilatatore diretto (nitroprussiato di sodio) dopo il clampaggio crociato aortico.
• Tempo (in minuti) alla 1a analgesia di salvataggio (morfina) Se il punteggio FLACC è uguale o superiore a 4, nel postoperatorio (definizione: è il tempo trascorso tra il blocco e la prima dose di morfina somministrata nel postoperatorio).
• Verrà calcolato il consumo totale di morfina durante le prime 24 ore dopo l'intervento.
• Valutazione del dolore ogni 2 ore per le prime 24 ore dopo l'intervento mediante punteggio FLACC.
• Tempo di permanenza in terapia intensiva.