Sammenligning mellem Serratus Anterior Plane Block og Erector Spinae Plane Block i Coarctectomy

sammenligning mellem den perioperative analgetiske effekt og eventuelle bivirkninger af U/S guidet serratus anterior plan blok versus erector spinae plane blok hos pædiatriske patienter, der gennemgår aorta coarctectomy.

Mål:

• For at beregne det samlede intraoperative fentanyl (bolus) forbrug.
• At vurdere behovet og dosis for intraoperativt direkte vasodilator (Na nitroprussid) efter aorta-klemning.
• Registrering af intraoperative og postoperative vitale tegn, herunder hjertefrekvens (HR) og systolisk arterielt blodtryk (SBP).
• At beregne det samlede morfinforbrug i det 1. 24 timer postoperativt.
• For at evaluere tiden (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin).
• At vurdere graden af ​​smerte hver 2. time i de første 24 timer postoperativt ved at bruge smerte FLACC score.
• ICU opholdstid.

Hypotese Vi antager, at U/S-styret serratus anterior plane blok vil give lige så god smertestillende effekt som ESPB hos pædiatriske patienter, der gennemgår aorta coarctectomy.

Etiske overvejelser Efter godkendelsen af ​​den institutionelle forskningsetiske komité vil der blive indhentet informeret samtykke fra patientens forældre eller værger inden undersøgelsens påbegyndelse.

Metode

I.Studiedesign

• Vores undersøgelse vil blive designet til at estimere og sammenligne den analgetiske effekt af enkelt skud serratus anterior plane blok hos pædiatriske patienter, der gennemgår aorta coarctectomy via thoracotomy incision versus erector spinae plane blok.
• Patienter vil blive tilfældigt allokeret til 2 lige store grupper ved hjælp af en online tilfældig talgenerator. Patientkoder vil blive placeret i sekventielt nummererede forseglede uigennemsigtige konvolutter af en forskningsassistent, som ikke er involveret i undersøgelsen. En anæstesibeboer, der ikke er involveret i patientbehandling, vil være ansvarlig for at åbne kuverten. Anæstesipatienten vil give instruktionerne i hver kuvert til anæstesilægen. Dataindsamling vil blive foretaget af en blindet anæstesiolog.

II.Studiemiljø og placering

Undersøgelsen vil blive udført i den pædiatriske kardiothorax operationsstue (Pediatric Specialized Hospital, Cairo University) III. Studiepopulation IV. Studiet vil blive udført på 28 pædiatriske patienter i alderen 3 måneder-2 år, RACHS-1 score 3, der gennemgår aorta coarctectomy (med thoracotomy incision). Tyve patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​2 grupper (n=14 hver) V. Gruppe (A). Ultralydsstyret erector spinae plane blok vil blive udført ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25% og lidocain 1%).

VI. Gruppe(B): Ultralydsstyret serratus anterior plane blok vil blive udført ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25% og lidocain 1%).

VII. VIII. Berettigelseskriterier

1. Inklusionskriterier

   • Alder: 3 måneder-2 år.
   • RACHS-1 score 3.
   • Patienter, der gennemgår aorta coarctectomy operation med Lateral thoracotomy incision.

2. Eksklusionskriterier

   • Patienter, hvis forældre eller værger nægter at deltage.
   • Præoperativ mekanisk ventilation.
   • Præoperativ inotrop lægemiddelinfusion.
   • Perioperative hjerte-lunge-arresterede patienter.
   • Patienter, der gennemgår aorta coarctectomy operation med midline sternotomi incision.
   • Anamnese med mental retardering eller forsinket udvikling, der kan interferere med vurdering af smerteintensitet.
   • Kendt eller mistænkt koagulopati. (PT < 75 % af kontrol)
   • Eventuelle medfødte anomalier eller enhver infektion på injektionsstedet.
   • Kendt eller mistænkt allergi over for nogen af ​​de undersøgte lægemidler.
   • leverenzymer forhøjede mere end de normale værdier.
   • Nedsat nyrefunktion (kreatininværdi mere end 1,2 mg/dl eller BUN mere end 20 mg/dl).
   • Hjertesvigt patienter
   • Gentag patienter og tidligere kateterudvidelser

IX. Undersøgelsesprocedurer

- Præoperativ: -

Alle patienter vil møde i præ-anæstesirummet med deres forældre 1 time før indgrebet efter godkendelse fra den forskningsetiske komité og informeret samtykke.

anamnese fra forældrene vil blive taget efterfulgt af en fuldstændig og detaljeret klinisk undersøgelse af barnet, derefter alle undersøgelser inklusive CBC, koagulationsprofil, leverenzymer, nyrefunktionstests, CXR, ekkokardiografi og blodgruppering, fastetimer mere end 6 timer for modermælkserstatning mælk, 4 timer for modermælk og 2 timer for klare væsker vil blive kontrolleret(9).

-Intraoperativt: -

EKG, pulsoximetri og ikke-invasivt blodtryk vil blive anvendt på alle patienter.

Alle patienter vil blive præmedicineret med intramuskulær midazolam 0,08 mg/kg og atropin 0,01 mg/kg 20 minutter før induktion af anæstesi ved brug af GE P 650 monitor.

Anæstesi vil blive induceret hos alle patienter med sevofluran 5 % i 100 % O2 efterfulgt af placering af perifer I.V kanyle og IV administration af fentanyl (1-2 µg/kg). Oral endotracheal intubation vil blive lettet af IV atracurium 0,5 mg/kg, og derefter vil et kapnogram blive tilsluttet for at monitorere End-tidal CO2 og muskelafspænding vil blive opretholdt ved atracurium infusion i en dosis på 0,5 mg/kg/time.

Alle patienter vil blive ventileret mekanisk ved hjælp af trykstyret tilstand med FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, I:E-forhold på 1:2, peak inspiratorisk tryk (PIP) indstilles til at levere et tidalvolumen på 7-10 ml/kg og respirationsfrekvensen vil være 15 til 35 cyklusser/minut alt efter alder. Vi tilstræber at holde end-tidal CO2 mellem 30-40 mmHg. Efter vedligeholdelse af anæstesi ved hjælp af Sevoflurane 2%, vil en nasopharyngeal temperatursonde blive placeret. Et centralt venekateter og en arteriel kanyle i højre øvre ekstremitet vil blive indført og forbundet til den invasive blodtrykskuppel.

Efter ændring af patientens stilling fra liggende til lateral stilling, vil patienten blive inddelt i en af ​​følgende grupper:

1. Gruppe A: Patienter i gruppe A vil modtage ultralydsstyret unilateral erector spinae plane blok ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25 % og lidocain 1 %) som følger (6):

   • Under strenge aseptiske forholdsregler vil T3 spinøse processen blive lokaliseret ved at palpere og tælle ned fra C7 spinous processen.
   • En højfrekvent 12 MHz lineær ultralydstransducer vil blive placeret i en langsgående orientering 3 cm lateralt for T3 spinous proces svarende til T2 tværgående proces.
   • Tre muskler; trapezius (øverst), rhomboids major (midten) og erector spinae (nederst) vil blive identificeret som overlegne i forhold til den hyperekkoiske tværgående proces.
   • Ved at bruge en in-plane tilgang vil en 25 G nål blive indsat i cephalo-caudal retning, indtil spidsen er dybt til erector spinae muskel.
   • Den korrekte nålespidsplacering vil blive bekræftet ved at injicere 0,5 ml normal saltvand og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem erector spinae-muskelen og den tværgående proces.
   • Negativ aspiration før injektion vil blive udført for at undgå utilsigtet intravenøs injektion af lokalbedøvelse.
   • 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25 % og lidocain 1 %) vil blive injiceret og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem muskelen erector spinae og den tværgående proces.

2. Gruppe (B): ultralydsstyret serratus anterior plane blok vil blive udført i denne gruppe af patienter ved at injicere 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25% og lidocain 1%). Dette vil blive udført på samme side af den planlagte torakotomi som følger:

   • Den anvendte ultralydsmaskine vil være S-Nerve Ultrasound System P07576, USA med SL Ax/6-13MHz lineær højfrekvent transducer Under strenge aseptiske forholdsregler vil ultralydstransduceren blive placeret over det med-clavikulære område af thoraxburet i en sagittal fly. Vi vil tælle ribbenene inferior og lateralt, indtil vi identificerede det femte ribben i den mellemaksillære linje. Latissimus dorsi (overfladisk og posterior), teres major (superior) og serratus muskler (dybe og inferior) vil derefter let kunne identificeres ved ultralyd, der ligger over det femte ribben. Nåledybden, der kræves for at nå det identificerede område, er konstant mellem en og to.
   • Under aseptiske forholdsregler indsættes nålen (22-gauge, 2,5-5 cm kort affaset nål eller stump spids) og fremføres vinkelret på huden i alle planer for at komme i kontakt med ribben. Dybden af ​​ribben fra huden varierer afhængigt af individets opbygning. Efter at have ramt ribben trækkes nålespidsen 1--2 mm tilbage. På dette tidspunkt ligger nålespidsen mellem SAM og ribben. Efter negativ aspiration for blod eller luft vil lokalbedøvelse blive injiceret med 0,4 ml/kg i henhold til en sikker dosis på 0,25 % bupivacain og 1 % lidocain.
   • Den korrekte nålespidsplacering vil blive bekræftet ved at injicere 0,5 mL normal saltvand og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem serratus anterior muskel og ribben.

   • 0,4 ml/kg (1:1 opløsning af bupivacain 0,25% og lidocain 1%) vil blive injiceret og visualisere den lineære LA-spredning (dvs. hydrodissektion) i fascieplanet mellem serratus anterior muskel og ribben (5).

     20 minutter efter blokeringen vil hudsnit blive påbegyndt, og redningsanalgesi med en bolus (Fentanyl 1mcg/kg) vil blive givet til patienterne i begge grupper, hvis enten systolisk blodtryk eller hjertefrekvens steg mere end 20 % af baseline-aflæsningerne (som registreret 5 minutter efter intubation), forudsat at der ikke er nogen anden årsag til disse hæmodynamiske ændringer.

Blokeringen vil blive betragtet som en mislykket blokering, hvis patienten vil kræve mere end to bolusser fentanyl i løbet af den første time af hudsnittet, og dette tilfælde vil blive udelukket fra undersøgelsen.

Ti minutter før krydsklemning af aorta vil heparin i en dosis på 1-2 mg/kg blive givet iv med målrettet en aktiveret koagulationstid på mere end 250 sekunder.

Efter krydsklemning af aorta vil natriumnitroprussid-infusion startes med en dosis på 0,5 mcg/kg/min og øges i henhold til responsen, hvis blodtrykket stadig er forhøjet på trods af én bolus fentanyl.

Natriumnitroprussid-infusion vil blive standset et minut før aorta-afklemning. Post-de-clamping hypotension vil blive behandlet med 1-2 ml calciumgluconat og 10 ml/kg isotonisk saltvand. Hvis hypotensionen varer ved, gives en bolus på 5-10 mcg intravenøs noradrenalin. Hvis patienten stadig er hypotensiv, startes en infusion på 0,25 mcg/kg/min noradrenalin indtil stabilisering af blodtrykket.

Atracurium-infusion stoppes 15 minutter før huden lukkes. Endelig vil inhalationsbedøvelse blive afbrudt ved operationens afslutning. Og resterende neuromuskulær blokering vil blive antagoniseret med atropin 0,01 mg/kg og neostigmin 0,05 mg/kg før ekstubering på bordet (hvis ekstubationskriterierne er opfyldt).

Postoperativt: - Alle patienter vil blive udskrevet til pædiatrisk intensivafdeling, hvor de vil modtage paracetamol i en dosis på 15 mg/kg I.V. hver 6. time som standardprotokol i vores enhed.

Måleværktøjer: -

Intraoperativt:

Det samlede intraoperative fentanylforbrug vil blive beregnet. Vitale tegn inklusive HR og SBP fra den radiale arterielle linje vil blive registreret med følgende intervaller; (T1; baseline-aflæsning 5 min efter intubation, T2; før hudsnit 15 minutter efter blokeringen, T3; efter hudsnit, T4; efter ribbensretraktion, T5; efter aorta-klemning, T6; efter aorta-afklemning, T7; umiddelbart efter hud lukning og T7; 15 minutter efter ekstubering).

Behovet og dosis for direkte vasodilator (natriumnitroprussid) efter aortaklemning.

På pædiatrisk intensivafdeling:

Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin). Det samlede forbrug af morfin i det 1. døgn efter operationen vil blive beregnet.

Vitale tegn inklusive HR og SBP hver 2. time eller de første 6 timer postoperativt.

ICU opholdstid. Smertescorevurdering hver 2. time i de første 24 timer postoperativt ved FLACC-score. Hvis FLACC-score er lig med eller mere end 4, gives morfin I.V som en rednings-analgesi i en dosis på 0,02 mg/kg, som gentages hver 15. 20 minutter, indtil smertescore når < 4, med en maksimal dosis på 0,2 mg/kg hver 6. time (7).

.

X. Studieresultater

Primært resultat

Samlet intraoperativt fentanylforbrug i mcg/kg. Sekundære resultater

• Intra og postoperative og vitale tegn inklusive HR og SBP.
• Behovet og dosis for direkte vasodilator (natriumnitroprussid) efter aortakrydsklemning.
• Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin) Hvis FLACC-score er lig med eller mere end 4, postoperativt (definition: det er den tid, der er forløbet mellem blokeringen og den første dosis morfin givet postoperativt).
• Det samlede forbrug af morfin i det 1. døgn postoperativt vil blive beregnet.
• Smertevurdering hver 2. time i de første 24 timer postoperativt ved FLACC-score.
• ICU opholdstid.