Sammenligning mellom Serratus Anterior Plane Block og Erector Spinae Plane Block i Coarctectomy

sammenligning mellom den perioperative analgetiske effekten og eventuelle bivirkninger av U/S guidet serratus anterior plane blokk kontra erector spinae plane blokken hos pediatriske pasienter som gjennomgår aorta coarctectomy.

Mål:

• For å beregne det totale intraoperative fentanyl (bolus) forbruket.
• For å vurdere behov og dose for intraoperativ direkte vasodilator (Na nitroprussid) etter aortaklemming.
• Registrering av intraoperative og postoperative vitale tegn inkludert hjertefrekvens (HR) og systolisk arterielt blodtrykk (SBP).
• For å beregne totalt morfinforbruk i løpet av 1. 24 timer postoperativt.
• For å evaluere tiden (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin).
• Å vurdere graden av smerte hver 2. time de første 24 timene postoperativt ved å bruke smerte FLACC-score.
• ICU-oppholdstid.

Hypotese Vi antar at U/S guidet serratus anterior plane block vil gi like god smertestillende effekt som ESPB hos pediatriske pasienter som gjennomgår aorta coarctectomy.

Etiske vurderinger Etter godkjenning fra den institusjonelle forskningsetiske komiteen, vil informert samtykke innhentes fra pasientens foreldre eller foresatte før studien starter.

Metodikk

I.Studiedesign

• Vår studie vil bli designet for å estimere og sammenligne den smertestillende effekten av serratus anterior planblokk med enkelt skudd hos pediatriske pasienter som gjennomgår aorta-koarktomi via torakotomisnitt versus erector spinae-planblokk.
• Pasienter vil bli tilfeldig allokert til 2 like grupper ved hjelp av en online tilfeldig tallgenerator. Pasientkoder vil bli plassert i sekvensielt nummererte forseglede ugjennomsiktige konvolutter av en forskningsassistent som ikke er involvert i studien. En anestesibeboer som ikke er involvert i pasientbehandling vil være ansvarlig for å åpne konvolutten. Anestesibeboeren vil gi instruksjonene i hver konvolutt til anestesilegen. Datainnsamling vil bli gjort av blindet anestesilege.

II.Studiesetting og plassering

Studien vil bli utført i pediatrisk kardiothorax operasjonsstue (Pediatric Specialized Hospital, Cairo University) III. Studiepopulasjon IV. Studien vil bli utført på 28 pediatriske pasienter i alderen 3 måneder-2 år, RACHS-1 score 3 som gjennomgår aorta coarctectomy (med torakotomisnitt). Tjue pasienter vil bli tilfeldig fordelt i en av 2 grupper (n=14 hver) V. Gruppe (A). Ultralydveiledet erector spinae plane blokk vil gjøres ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %).

VI. Gruppe(B): Ultralydveiledet serratus anterior plane blokk vil bli gjort ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %).

VII. VIII. Kvalifikasjonskriterier

1. Inkluderingskriterier

   • Alder: 3 måneder-2 år.
   • RACHS-1 poengsum 3.
   • Pasienter som gjennomgår en aorta-koarktomioperasjon med lateralt torakotomisnitt.

2. Eksklusjonskriterier

   • Pasienter hvis foreldre eller foresatte nekter å delta.
   • Preoperativ mekanisk ventilasjon.
   • Preoperativ inotrop medikamentinfusjon.
   • Perioperative kardiopulmonale arresterte pasienter.
   • Pasienter som gjennomgår aorta coarctectomy-operasjon med midtlinje sternotomisnitt.
   • Anamnese med mental retardasjon eller forsinket utvikling som kan forstyrre vurderingen av smerteintensiteten.
   • Kjent eller mistenkt koagulopati. (PT < 75 % av kontroll)
   • Eventuelle medfødte anomalier eller infeksjoner på injeksjonsstedet.
   • Kjent eller mistenkt allergi mot noen av de undersøkte legemidlene.
   • leverenzymer økte mer enn de normale verdiene.
   • Nedsatt nyrefunksjon (kreatininverdi over 1,2 mg/dl eller BUN mer enn 20 mg/dl).
   • Hjertesviktpasienter
   • Gjenta pasienter og tidligere kateterdilatasjoner

IX. Studieprosedyrer

-Preoperativt: -

Alle pasienter vil møte på pre-anestesirommet med sine foreldre 1 time før prosedyren etter godkjenning fra forskningsetisk komité og informert samtykke.

historie fra foreldrene vil bli tatt etterfulgt av en fullstendig og detaljert klinisk undersøkelse av barnet, deretter alle undersøkelser inkludert CBC, koagulasjonsprofil, leverenzymer, nyrefunksjonstester, CXR, ekkokardiografi og blodgruppering, fastetimer mer enn 6 timer for formelen melk, 4 timer for morsmelk og 2 timer for klar væske vil bli kontrollert(9).

-Intraoperativt: -

EKG, pulsoksymetri og ikke-invasivt blodtrykk vil bli brukt på alle pasienter.

Alle pasienter vil bli premedisinert med intramuskulær midazolam 0,08 mg/kg og atropin 0,01 mg/kg 20 minutter før induksjon av anestesi ved bruk av GE P 650 monitor.

Anestesi vil bli indusert hos alle pasienter med sevofluran 5 % i 100 % O2 etterfulgt av plassering av perifer I.V-kanyle og IV-administrasjon av fentanyl (1-2 µg/kg). Oral endotrakeal intubasjon vil bli forenklet av IV atracurium 0,5 mg/kg og deretter kobles et kapnogram for å overvåke End-tidal CO2 og muskelavslapping vil opprettholdes ved atracurium infusjon i en dose på 0,5 mg/kg/time.

Alle pasienter vil bli mekanisk ventilert ved bruk av trykkkontrollert modus med FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, I:E-forhold på 1:2, topp inspirasjonstrykk (PIP) vil bli satt til å levere et tidalvolum på 7-10 ml/kg og respirasjonsfrekvensen vil være 15 til 35 sykluser/minutt avhengig av alder. Vi tar sikte på å holde endetidal CO2 mellom 30-40 mmHg Etter vedlikehold av anestesi ved bruk av Sevoflurane 2%, vil en nasofaryngeal temperatursonde bli plassert. Et sentralt venekateter og en arteriell kanyle for høyre øvre lem vil bli introdusert og koblet til den invasive blodtrykkskuppelen.

Etter endring av pasientens stilling fra liggende til lateral stilling, vil pasienten bli allokert til en av følgende grupper:

1. Gruppe A: Pasienter i gruppe A vil motta ultralydveiledet unilateral erector spinae plane-blokk ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) som følger (6):

   • Under strenge aseptiske forholdsregler vil T3 spinous prosessen lokaliseres ved å palpere og telle ned fra C7 spinous prosessen.
   • En høyfrekvent 12 MHz lineær ultralydtransduser vil bli plassert i en langsgående orientering 3 cm lateralt til T3-spinnprosessen tilsvarende T2-tverrprosessen.
   • Tre muskler; trapezius (øverst), rhomboids major (midt) og erector spinae (nederst) vil bli identifisert som overlegne den hyperekkoiske tverrgående prosessen.
   • Ved å bruke en tilnærming i planet vil en 25 G nål settes inn i cephalo-caudal retning til spissen er dypt til erector spinae-muskelen.
   • Riktig nålespissplassering vil bli bekreftet ved å injisere 0,5 ml vanlig saltvann og visualisere den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom muskelen erector spinae og den tverrgående prosessen.
   • Negativ aspirasjon før injeksjon vil bli utført for å unngå utilsiktet intravenøs injeksjon av lokalbedøvelse.
   • 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) vil bli injisert og visualisert den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom muskelen erector spinae og den tverrgående prosessen.

2. Gruppe (B): ultralydveiledet serratus anterior plane blokkering vil bli utført i denne gruppen pasienter ved å injisere 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %). Dette vil bli utført på samme side av den planlagte torakotomien som følger:

   • Ultralydmaskinen som brukes vil være S-Nerve Ultrasound System P07576, USA med SL Ax/6-13MHz lineær høyfrekvent transduser Under strenge aseptiske forholdsregler vil ultralydtransduseren plasseres over det med-klavikulære området av thoraxburet i en sagittal flyet. Vi vil telle ribbeina inferior og lateralt til vi identifiserte det femte ribben i mellomaksillærlinjen. Latissimus dorsi (overfladisk og bakre), teres major (superior) og serratus-muskler (dyp og nedre) vil da lett kunne identifiseres ved ultralyd som ligger over det femte ribben. Nåledybden som kreves for å nå det identifiserte området er konstant mellom én og to.
   • Under aseptiske forholdsregler settes nålen (22-gauge, 2,5-5 cm kort avfaset nål eller stumpt kanyle) inn og frem vinkelrett på huden i alle plan for å komme i kontakt med ribben. Dybden av ribben fra huden varierer avhengig av bygningen til individet. Etter å ha truffet ribben, trekkes nålespissen 1--2 mm tilbake. På dette tidspunktet ligger nålespissen mellom SAM og ribben. Etter negativ aspirasjon for blod eller luft vil lokalbedøvelse injiseres med 0,4 ml/kg i henhold til en sikker dose på 0,25 % bupivakain og 1 % lidokain.
   • Riktig nålespissplassering vil bli bekreftet ved å injisere 0,5 mL vanlig saltvann og visualisere den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom serratus anterior muskel og ribben.

   • 0,4 ml/kg (1:1 løsning av bupivakain 0,25 % og lidokain 1 %) vil bli injisert og visualisert den lineære LA-spredningen (dvs. hydrodisseksjon) i fascieplanet mellom serratus anterior muskel og ribben(5).

     20 minutter etter blokkeringen vil hudsnitt startes og redningsanalgesi med en bolus (Fentanyl 1mcg/kg) vil bli gitt til pasientene i begge grupper hvis enten systolisk blodtrykk eller hjertefrekvens økte med mer enn 20 % av baseline-avlesningene (som registrert 5 minutter etter intubasjon) forutsatt at det ikke er noen annen årsak til disse hemodynamiske endringene.

Blokken vil bli ansett som en mislykket blokkering hvis pasienten vil trenge mer enn to boluser med fentanyl i løpet av den første timen av hudsnittet, og dette tilfellet vil bli ekskludert fra studien.

Ti minutter før aortakryssklemming vil heparin i en dose på 1-2mg/kg gis iv rettet mot en aktivert koaguleringstid på mer enn 250 sekunder.

Etter aortakryssklemming vil infusjon av natriumnitroprussid startes med en dose på 0,5 mcg/kg/min og økes i henhold til responsen, hvis blodtrykket fortsatt er forhøyet til tross for én bolus fentanyl.

Natriumnitroprussid infusjon vil bli stoppet ett minutt før aorta de-klemming. Post-de-clamping hypotensjon vil bli behandlet med 1-2 ml kalsiumglukonat og 10 ml/kg isotonisk saltvann. Hvis hypotensjon vedvarer, gis en bolus på 5-10 mcg intravenøs noradrenalin. Hvis pasienten fortsatt er hypotensiv, vil en infusjon på 0,25 mcg/kg/min med noradrenalin startes til stabilisering av blodtrykket.

Atracurium-infusjon vil bli stoppet 15 minutter før huden lukkes. Til slutt vil inhalasjonsanestesi avbrytes ved slutten av operasjonen. Og gjenværende nevromuskulær blokkering vil bli antagonisert med atropin 0,01 mg/kg og neostigmin 0,05 mg/kg før ekstubering på bordet (hvis ekstubasjonskriteriene er oppfylt).

Postoperativt: - Alle pasienter vil bli skrevet ut til pediatrisk intensivavdeling hvor de vil få paracetamol i en dose på 15 mg/kg I.V. hver 6. time som standard protokoll i vår enhet.

Måleverktøy: -

Intraoperativt:

Det totale intraoperative fentanylforbruket vil bli beregnet. Vitale tegn inkludert HR og SBP fra den radiale arterielle linjen vil bli registrert med følgende intervaller; (T1; baselineavlesning 5 minutter etter intubasjon, T2; før hudsnitt 15 minutter etter blokkeringen, T3; etter hudsnitt, T4; etter rib retraksjon, T5; etter aortaklemming, T6; etter aortaavklemming, T7; umiddelbart etter hud lukking og T7; 15 minutter etter ekstubering).

Behovet og dosen for direkte vasodilator (natriumnitroprussid) etter aortaklemming.

På pediatrisk intensivavdeling:

Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin). Totalt forbruk av morfin i løpet av 1. 24 timer postoperativt vil bli beregnet.

Vitale tegn inkludert HR og SBP hver 2. time eller de første 6 timene postoperativt.

ICU-oppholdstid. Smerteskårevurdering hver 2. time de første 24 timene postoperativt ved hjelp av FLACC-skåre Hvis FLACC-skåren er lik eller mer enn 4, vil morfin I.V som en redningsanalgesi i en dose på 0,02 mg/kg gis som skal gjentas hver 15. 20 minutter til smerteskåren når < 4, med en maksimal dose på 0,2 mg/kg hver 6. time (7).

.

X. Studieresultater

Primært resultat

Totalt intraoperativt fentanylforbruk med mcg/kg. Sekundærutfall(er)

• Intra og postoperative og vitale tegn inkludert HR og SBP.
• Behovet og dosen for direkte vasodilator (natriumnitroprussid) etter aortakryssklemming.
• Tid (i minutter) til 1. redningsanalgesi (morfin) Hvis FLACC-score er lik eller mer enn 4, postoperativt (definisjon: det er tiden som har gått mellom blokkeringen og den første dosen morfin gitt postoperativt).
• Totalt forbruk av morfin i løpet av 1. 24 timer postoperativt vil bli beregnet.
• Smertevurdering hver 2. time de første 24 timene postoperativt ved FLACC-score.
• ICU-oppholdstid.