Comparação entre o bloqueio do plano serrátil anterior e o bloqueio do plano eretor da espinha na coarctectomia

comparação entre a eficácia analgésica perioperatória e quaisquer efeitos colaterais do bloqueio do plano serrátil anterior guiado por US/S versus o bloqueio do plano eretor da espinha em pacientes pediátricos submetidos à coarctectomia aórtica.

Objetivos:

• Calcular o consumo total de fentanil intraoperatório (bólus).
• Avaliar a necessidade e dose de vasodilatador direto intra-operatório (nitroprussiato de Na) após pinçamento aórtico.
• Registro de sinais vitais intra-operatórios e pós-operatórios, incluindo frequência cardíaca (FC) e pressão arterial sistólica (PAS).
• Calcular o consumo total de morfina durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.
• Avaliar o Tempo (em minutos) para a 1ª analgesia de resgate (Morfina).
• Avaliar o grau de dor a cada 2 horas durante as primeiras 24 horas de pós-operatório usando o escore de dor FLACC.
• Tempo de permanência na UTI.

Hipótese Nossa hipótese é que o bloqueio do plano serrátil anterior guiado por US/S proporcionará um efeito analgésico tão bom quanto o ESPB em pacientes pediátricos submetidos à coarctectomia aórtica.

Considerações Éticas Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa institucional, o consentimento informado será obtido dos pais ou responsáveis ​​​​legais do paciente antes do início do estudo.

Metodologia

I. Desenho do estudo

• Nosso estudo será projetado para estimar e comparar o efeito analgésico do bloqueio do plano serrátil anterior de injeção única em pacientes pediátricos submetidos à coarctectomia aórtica por meio de incisão de toracotomia versus bloqueio do plano eretor da espinha.
• Os pacientes serão alocados aleatoriamente em 2 grupos iguais usando um gerador de números aleatórios online. Os códigos dos pacientes serão colocados em envelopes opacos selados numerados sequencialmente por um assistente de pesquisa que não está envolvido no estudo. Um residente de anestesia não envolvido no manejo do paciente será responsável pela abertura do envelope. O residente de anestesia entregará ao anestesista as instruções contidas em cada envelope. A coleta de dados será feita por um anestesista cego.

II. Ambiente e localização do estudo

O estudo será realizado na sala de operação cardiotorácica pediátrica (Hospital Pediátrico Especializado, Universidade do Cairo) III. População do estudo IV. O estudo será realizado em 28 pacientes pediátricos com idade entre 3 meses e 2 anos, pontuação RACHS-1 3, submetidos à coarctectomia aórtica (com incisão de toracotomia). Vinte pacientes serão atribuídos aleatoriamente a um dos 2 grupos (n = 14 cada) V. Grupo (A). O bloqueio do plano eretor da espinha guiado por ultrassom será realizado com injeção de 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%).

VI. Grupo (B): O bloqueio do plano serrátil anterior guiado por ultrassom será realizado com injeção de 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%).

VII. VIII. Critérios de elegibilidade

1. Critérios de inclusão

   • Idade: 3 meses a 2 anos.
   • Pontuação RACHS-1 3.
   • Pacientes submetidos à operação de coarctectomia aórtica com incisão de toracotomia lateral.

2. Critérios de exclusão

   • Pacientes cujos pais ou responsáveis ​​legais se recusam a participar.
   • Ventilação mecânica pré-operatória.
   • Infusão pré-operatória de medicamentos inotrópicos.
   • Pacientes com parada cardiopulmonar perioperatória.
   • Pacientes submetidos à operação de coarctectomia aórtica com incisão de esternotomia mediana.
   • História de retardo mental ou atraso no desenvolvimento que possa interferir na avaliação da intensidade da dor.
   • Coagulopatia conhecida ou suspeita. (PT < 75% de controle)
   • Quaisquer anomalias congênitas ou qualquer infecção no local da injeção.
   • Alergia conhecida ou suspeita a algum dos medicamentos estudados.
   • as enzimas hepáticas aumentaram mais do que os valores normais.
   • Comprometimento da função renal (valor de creatinina superior a 1,2mg/dl ou BUN superior a 20mg/dl).
   • Pacientes com insuficiência cardíaca
   • Refazer pacientes e dilatações anteriores do cateter

IX.Procedimentos de Estudo

-Pré-operatório: -

Todos os pacientes comparecerão à sala de pré-anestesia com seus pais 1 hora antes do procedimento, após aprovação do comitê de ética em pesquisa e consentimento informado.

a história dos pais será obtida seguida de um exame clínico completo e detalhado da criança e, em seguida, todas as investigações, incluindo hemograma completo, perfil de coagulação, enzimas hepáticas, testes de função renal, radiografia torácica, ecocardiografia e classificação sanguínea, horas de jejum superior a 6 horas para fórmula serão verificados 4 horas para leite materno e 2 horas para líquidos claros(9).

-Intraoperatório: -

ECG, oximetria de pulso e pressão arterial não invasiva serão aplicados a todos os pacientes.

Todos os pacientes serão pré-medicados com midazolam intramuscular 0,08mg/Kg e atropina 0,01 mg/Kg 20 minutos antes da indução da anestesia no monitor GE P 650.

A anestesia será induzida em todos os pacientes por sevoflurano 5% em O2 100% seguido de colocação de cânula intravenosa periférica e administração intravenosa de fentanil (1-2µg/kg). A intubação endotraqueal oral será facilitada por atracúrio IV 0,5 mg/kg e, em seguida, um capnograma será conectado para monitorar o CO2 expirado e o relaxamento muscular será mantido por infusão de atracúrio em uma dose de 0,5 mg/ kg/h.

Todos os pacientes serão ventilados mecanicamente usando modo de pressão controlada com FiO2 50%, PEEP 5 cmH2O, proporção I:E de 1:2, pico de pressão inspiratória (PIP) será definido para fornecer um volume corrente de 7-10 ml/kg e a frequência respiratória será de 15 a 35 ciclos/minuto de acordo com a idade. Nosso objetivo é manter o CO2 expirado entre 30-40 mmHg. Após a manutenção da anestesia com Sevoflurano 2%, uma sonda de temperatura nasofaríngea será colocada. Um cateter venoso central e uma cânula arterial do membro superior direito serão introduzidos e conectados à cúpula de pressão arterial invasiva.

Após a mudança da posição do paciente de supino para lateral, o paciente será alocado em um dos seguintes grupos:

1. Grupo A: Os pacientes do Grupo A receberão bloqueio unilateral do plano eretor da espinha guiado por ultrassom, injetando 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) da seguinte forma (6):

   • Sob estritas precauções assépticas, o processo espinhoso T3 será localizado por palpação e contagem regressiva a partir do processo espinhoso C7.
   • Um transdutor de ultrassom linear de alta frequência de 12 MHz será colocado em uma orientação longitudinal 3 cm lateral ao processo espinhoso de T3 correspondente ao processo transverso de T2.
   • Três músculos; trapézio (superior), rombóides maiores (meio) e eretores da espinha (inferior) serão identificados como superiores ao processo transverso hiperecóico.
   • Usando uma abordagem no plano, uma agulha 25 G será inserida na direção cefalo-caudal até que a ponta esteja profundamente ao músculo eretor da espinha.
   • A localização correta da ponta da agulha será confirmada pela injeção de 0,5 ml de solução salina normal e pela visualização da propagação linear do AL (ou seja, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.
   • A aspiração negativa antes da injeção será realizada para evitar injeção intravenosa inadvertida de anestésico local.
   • 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) serão injetados e visualizando a propagação linear do AL (ou seja, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo eretor da espinha e o processo transverso.

2. Grupo (B): o bloqueio do plano serrátil anterior guiado por ultrassom será realizado neste grupo de pacientes com injeção de 0,4ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%). Isso será realizado no mesmo lado da toracotomia planejada da seguinte forma:

   • A máquina de ultrassom utilizada será o S-Nerve Ultrasound System P07576, EUA com transdutor linear de alta frequência SL Ax / 6-13 MHz. Sob estritas precauções assépticas, o transdutor de ultrassom será colocado sobre a região med-clavicular da caixa torácica em posição sagital avião. Contaremos as costelas inferior e lateralmente até identificarmos a quinta costela na linha axilar média. Os músculos latíssimo do dorso (superficial e posterior), redondo maior (superior) e serrátil (profundo e inferior) serão facilmente identificáveis ​​por ultrassom sobrejacente à quinta costela. A profundidade da agulha necessária para atingir a região identificada é constante entre um e dois.
   • Sob precauções assépticas, a agulha (calibre 22, agulha curta chanfrada de 2,5-5 cm ou agulha hipodérmica de ponta romba) é inserida e avançada perpendicularmente à pele em todos os planos para entrar em contato com a costela. A profundidade da costela na pele varia dependendo da constituição do indivíduo. Depois de atingir a costela, a ponta da agulha é retirada 1-2 mm. Neste ponto, a ponta da agulha fica entre o SAM e a costela. Após aspiração negativa para sangue ou ar, será injetado anestésico local na dose de 0,4ml/kg de acordo com uma dose segura de bupivacaína a 0,25% e lidocaína a 1%.
   • A localização correta da ponta da agulha será confirmada pela injeção de 0,5 mL de solução salina normal e pela visualização da propagação linear do AL (ou seja, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo serrátil anterior e a costela.

   • Serão injetados 0,4 ml/kg (solução 1:1 de bupivacaína 0,25% e lidocaína 1%) e visualizando a propagação linear do AE (isto é, hidrodissecção) no plano fascial entre o músculo serrátil anterior e a costela(5).

     20 minutos após o bloqueio, a incisão na pele será iniciada e a analgesia de resgate por um bolus de (Fentanil 1mcg/kg) será administrada aos pacientes em qualquer grupo se a pressão arterial sistólica ou a frequência cardíaca aumentarem mais de 20% das leituras iniciais (conforme registrado 5 minutos após a intubação), desde que não haja outra causa para essas alterações hemodinâmicas.

O bloqueio será considerado falhado se o paciente necessitar de mais de dois bolus de fentanil durante a primeira hora da incisão na pele e este caso será excluído do estudo.

Dez minutos antes do pinçamento aórtico, heparina na dose de 1-2mg/kg será administrada iv visando um tempo de coagulação ativada superior a 250 segundos.

Após pinçamento aórtico, a infusão de nitroprussiato de sódio será iniciada na dose de 0,5mcg/kg/min e aumentada de acordo com a resposta, se a pressão arterial ainda estiver elevada apesar de um bolus de fentanil.

A infusão de nitroprussiato de sódio será interrompida um minuto antes do despinçamento aórtico. A hipotensão pós-despinçamento será controlada com 1-2 ml de gluconato de cálcio e 10 ml/kg de solução salina isotônica. Se a hipotensão persistir, será administrado um bolus de 5-10 mcg de norepinefrina intravenosa. Se o paciente ainda estiver hipotenso, será iniciada infusão de 0,25 mcg/kg/min de norepinefrina até estabilização da pressão arterial.

A infusão de atracúrio será interrompida 15 minutos antes do fechamento da pele. Por fim, a anestesia inalatória será interrompida ao final da operação. E o bloqueio neuromuscular residual será antagonizado com atropina 0,01 mg/kg e neostigmina 0,05 mg/kg antes da extubação na mesa (se atendidos os critérios de extubação).

Pós-operatório: - Todos os pacientes receberão alta para UTI pediátrica onde receberão paracetamol na dose de 15 mg/ kg I.V. a cada 6 horas conforme protocolo padrão em nossa unidade.

Ferramentas de medição: -

Intra-operatório:

O consumo total de fentanil intraoperatório será calculado. Os sinais vitais, incluindo FC e PAS da linha arterial radial, serão registrados nos seguintes intervalos; (T1; leitura inicial 5 minutos após a intubação, T2; antes da incisão na pele, 15 minutos após o bloqueio, T3; após incisão na pele, T4; após retração de costela, T5; após pinçamento aórtico, T6; após despinçamento aórtico, T7; imediatamente após pinçamento cutâneo, fechamento e T7; 15 min após extubação).

Necessidade e dose de vasodilatador direto (nitroprussiato de sódio) após pinçamento aórtico.

Na UTI Pediátrica:

Tempo (em minutos) para 1ª analgesia de resgate (Morfina). O consumo total de morfina durante as primeiras 24 horas de pós-operatório será calculado.

Sinais vitais incluindo FC e PAS a cada 2 horas ou nas primeiras 6 horas de pós-operatório.

Tempo de permanência na UTI. Avaliação do escore de dor a cada 2 horas durante as primeiras 24 horas de pós-operatório pelo escore FLACC Se o escore FLACC for igual ou superior a 4, será administrada morfina IV como analgesia de resgate na dose de 0,02 mg/kg para ser repetida a cada 15- 20 minutos até o escore de dor atingir < 4, com dose máxima de 0,2 mg/kg a cada 6 horas (7).

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X. Resultados do estudo

Resultado primário

Consumo total de fentanil intraoperatório em mcg/kg. Resultado(s) secundário(s)

• Sinais intra e pós-operatórios e vitais, incluindo FC e PAS.
• Necessidade e dose de vasodilatador direto (nitroprussiato de sódio) após pinçamento aórtico.
• Tempo (em minutos) para a 1ª analgesia de resgate (morfina) Se o escore FLACC for igual ou superior a 4, no pós-operatório (definição: é o tempo decorrido entre o bloqueio e a primeira dose de morfina administrada no pós-operatório).
• Será calculado o consumo total de morfina durante as primeiras 24 horas de pós-operatório.
• Avaliação da dor a cada 2 horas nas primeiras 24 horas de pós-operatório pelo escore FLACC.
• Tempo de permanência na UTI.