Vergleich zwischen Serratus Anterior Plane Block und Erector Spinae Plane Block bei der Koarktektomie

Vergleich zwischen der perioperativen analgetischen Wirksamkeit und etwaigen Nebenwirkungen des U/S-gesteuerten Serratus-anterior-Plane-Blocks im Vergleich zum Erector-Spinae-Plane-Block bei pädiatrischen Patienten, die sich einer Aortenkoarktektomie unterziehen.

Ziele:

• Berechnung des gesamten intraoperativen Fentanylverbrauchs (Bolus).
• Beurteilung des Bedarfs und der Dosis eines intraoperativen direkten Vasodilatators (Na-Nitroprussid) nach Aortenklemmung.
• Aufzeichnung intraoperativer und postoperativer Vitalfunktionen, einschließlich Herzfrequenz (HR) und systolischer arterieller Blutdruck (SBP).
• Berechnung des gesamten Morphinverbrauchs während der ersten 24 Stunden nach der Operation.
• Zur Bewertung der Zeit (in Minuten) bis zur ersten Notfallanalgesie (Morphin).
• Zur Beurteilung des Schmerzniveaus alle 2 Stunden in den ersten 24 Stunden nach der Operation mithilfe des Schmerz-FLACC-Scores.
• Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.

Hypothese Wir gehen davon aus, dass der U/S-geführte Serratus-Anterior-Plane-Block bei pädiatrischen Patienten, die sich einer Aortenkoarktektomie unterziehen, eine ebenso gute analgetische Wirkung wie ESPB bietet.

Ethische Überlegungen Nach der Genehmigung durch die institutionelle Forschungsethikkommission wird vor Beginn der Studie eine Einverständniserklärung der Eltern oder Erziehungsberechtigten des Patienten eingeholt.

Methodik

I.Studiendesign

• Unsere Studie soll die analgetische Wirkung eines Single-Shot-Serratus-Anterior-Plane-Blocks bei pädiatrischen Patienten, die sich einer Aortenkoarktektomie über eine Thorakotomie-Inzision unterziehen, im Vergleich zum Erector-Spinae-Plane-Block abschätzen und vergleichen.
• Die Patienten werden mithilfe eines Online-Zufallszahlengenerators zufällig zwei gleichen Gruppen zugeteilt. Patientencodes werden von einem wissenschaftlichen Mitarbeiter, der nicht an der Studie beteiligt ist, in fortlaufend nummerierte, versiegelte, undurchsichtige Umschläge gesteckt. Ein Anästhesieassistent, der nicht an der Patientenbetreuung beteiligt ist, ist für das Öffnen des Umschlags verantwortlich. Der Anästhesieassistent gibt dem Anästhesisten die in jedem Umschlag enthaltenen Anweisungen. Die Datenerfassung erfolgt durch einen verblindeten Anästhesisten.

II. Studienumgebung und -ort

Die Studie wird im pädiatrischen kardiothorakalen Operationssaal (Pädiatrisches Spezialkrankenhaus der Universität Kairo) III durchgeführt. Studienpopulation IV. Die Studie wird an 28 pädiatrischen Patienten im Alter von 3 Monaten bis 2 Jahren, RACHS-1-Score 3, durchgeführt, die sich einer Aortenkoarkektomie (mit Thorakotomieschnitt) unterziehen. Zwanzig Patienten werden nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen (jeweils n=14) V. Gruppe (A) zugeordnet. Der ultraschallgeführte Erector-Spinae-Plane-Block erfolgt durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %).

VI. Gruppe (B): Der ultraschallgeführte Block der Serratus-Anterior-Plane erfolgt durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %).

VII. VIII. Zulassungskriterien

1. Einschlusskriterien

   • Alter: 3 Monate–2 Jahre.
   • RACHS-1-Punktzahl 3.
   • Patienten, die sich einer Aortenkoarktektomie mit seitlicher Thorakotomie-Inzision unterziehen.

2. Ausschlusskriterien

   • Patienten, deren Eltern oder Erziehungsberechtigte die Teilnahme verweigern.
   • Präoperative mechanische Beatmung.
   • Präoperative inotrope Medikamenteninfusion.
   • Perioperative Patienten mit Herz-Lungen-Stillstand.
   • Patienten, die sich einer Aortenkoarktektomie mit Mittellinien-Sternotomie-Inzision unterziehen.
   • Vorgeschichte geistiger Behinderung oder verzögerter Entwicklung, die die Beurteilung der Schmerzintensität beeinträchtigen können.
   • Bekannte oder vermutete Koagulopathie. (PT < 75 % der Kontrolle)
   • Angeborene Anomalien oder Infektionen an der Injektionsstelle.
   • Bekannte oder vermutete Allergie gegen eines der untersuchten Arzneimittel.
   • Die Leberenzymwerte stiegen über die normalen Werte hinaus.
   • Beeinträchtigung der Nierenfunktion (Kreatininwert über 1,2 mg/dl oder BUN über 20 mg/dl).
   • Patienten mit Herzinsuffizienz
   • Wiederholen Sie Patienten und frühere Katheterdilatationen

IX. Studienverfahren

-Präoperativ: -

Alle Patienten besuchen mit ihren Eltern 1 Stunde vor dem Eingriff den Voranästhesieraum, nachdem sie die Genehmigung der Forschungsethikkommission und die Einverständniserklärung eingeholt haben.

Es wird eine Anamnese der Eltern erhoben, gefolgt von einer vollständigen und detaillierten klinischen Untersuchung des Kindes, dann aller Untersuchungen, einschließlich Blutbild, Gerinnungsprofil, Leberenzyme, Nierenfunktionstests, CXR, Echokardiographie und Blutgruppenbestimmung, Fastenzeiten von mehr als 6 Stunden für Säuglingsnahrung Milch, 4 Stunden für Muttermilch und 2 Stunden für klare Flüssigkeiten werden überprüft(9).

-Intraoperativ: -

Bei allen Patienten werden EKG, Pulsoximetrie und nicht-invasiver Blutdruck angewendet.

Alle Patienten erhalten eine Prämedikation mit intramuskulärem Midazolam 0,08 mg/kg und Atropin 0,01 mg/kg 20 Minuten vor Einleitung der Anästhesie unter Verwendung des GE P 650-Monitors.

Die Anästhesie wird bei allen Patienten durch 5 % Sevofluran in 100 % O2 eingeleitet, gefolgt von der Platzierung einer peripheren intravenösen Kanüle und der intravenösen Verabreichung von Fentanyl (1–2 µg/kg). Die orale endotracheale Intubation wird durch i.v. Atracurium 0,5 mg/kg erleichtert und anschließend wird ein Kapnogramm angeschlossen, um das endexspiratorische CO2 zu überwachen und die Muskelentspannung wird durch Atracurium-Infusion in einer Dosis von 0,5 mg/kg/h aufrechterhalten.

Alle Patienten werden im druckgesteuerten Modus mit FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I:E-Verhältnis von 1:2 mechanisch beatmet. Der maximale Inspirationsdruck (PIP) wird so eingestellt, dass ein Atemzugvolumen von 7–10 ml/kg abgegeben wird und die Atemfrequenz beträgt je nach Alter 15 bis 35 Zyklen/Minute. Unser Ziel ist es, den endexspiratorischen CO2-Wert zwischen 30 und 40 mmHg zu halten. Nach Aufrechterhaltung der Anästhesie mit 2 % Sevofluran wird eine nasopharyngeale Temperatursonde platziert. Ein zentraler Venenkatheter und eine Arterienkanüle der rechten oberen Extremität werden eingeführt und mit der invasiven Blutdruckkuppel verbunden.

Nach dem Wechsel der Patientenlage von der Rücken- in die Seitenlage wird der Patient einer der folgenden Gruppen zugeordnet:

1. Gruppe A: Patienten in Gruppe A erhalten eine ultraschallgesteuerte einseitige Erector-Spinae-Plane-Blockade durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von 0,25 % Bupivacain und 1 % Lidocain) wie folgt (6):

   • Unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird der Dornfortsatz T3 durch Abtasten und Abzählen vom Dornfortsatz C7 lokalisiert.
   • Ein linearer Hochfrequenz-Ultraschallwandler mit 12 MHz wird in Längsausrichtung 3 cm seitlich des Dornfortsatzes T3 platziert, der dem Querfortsatz T2 entspricht.
   • Drei Muskeln; Der M. trapezius (oben), der M. rhomboids major (Mitte) und der M. erector spinae (ganz unten) werden als dem echoreichen Querfortsatz überlegen identifiziert.
   • Bei einem In-Plane-Ansatz wird eine 25-G-Nadel in kephalo-kaudaler Richtung eingeführt, bis die Spitze tief im Musculus erector spinae liegt.
   • Die korrekte Position der Nadelspitze wird durch die Injektion von 0,5 ml normaler Kochsalzlösung und die Visualisierung der linearen LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem M. erector spinae und dem Querfortsatz bestätigt.
   • Vor der Injektion wird eine negative Aspiration durchgeführt, um eine versehentliche intravenöse Injektion eines Lokalanästhetikums zu vermeiden.
   • 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %) werden injiziert und visualisieren die lineare LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem M. erector spinae und dem Querfortsatz.

2. Gruppe (B): Bei dieser Patientengruppe wird eine ultraschallgesteuerte Serratus-Anterior-Plane-Blockade durch Injektion von 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von 0,25 % Bupivacain und 1 % Lidocain) durchgeführt. Dies wird auf derselben Seite der geplanten Thorakotomie wie folgt durchgeführt:

   • Das verwendete Ultraschallgerät ist das S-Nerve-Ultraschallsystem P07576, USA mit linearem Hochfrequenzwandler SL Ax/6–13 MHz. Unter strengen aseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird der Ultraschallwandler sagittal über dem med-klavikulären Bereich des Brustkorbs platziert Flugzeug. Wir werden die Rippen unten und seitlich zählen, bis wir die fünfte Rippe in der mittleren Achsellinie identifiziert haben. Der Latissimus dorsi (oberflächlich und hinten), der Teres Major (oberer Bereich) und der Serratus (tiefer und unterer Bereich) sind dann leicht durch Ultraschall über der fünften Rippe zu erkennen. Die erforderliche Nadeltiefe, um den identifizierten Bereich zu erreichen, liegt konstant zwischen eins und zwei.
   • Unter aseptischen Vorsichtsmaßnahmen wird die Nadel (22 Gauge, 2,5–5 cm kurze, abgeschrägte Nadel oder Injektionsnadel mit stumpfer Spitze) eingeführt und in allen Ebenen senkrecht zur Haut vorgeschoben, um die Rippe zu berühren. Die Tiefe der Rippe von der Haut hängt vom Körperbau des Einzelnen ab. Nach dem Auftreffen auf die Rippe wird die Nadelspitze um 1–2 mm zurückgezogen. Zu diesem Zeitpunkt liegt die Nadelspitze zwischen dem SAM und der Rippe. Nach negativer Aspiration von Blut oder Luft wird ein Lokalanästhetikum mit 0,4 ml/kg entsprechend einer sicheren Dosis von 0,25 % Bupivacain und 1 % Lidocain injiziert.
   • Die korrekte Position der Nadelspitze wird durch die Injektion von 0,5 ml normaler Kochsalzlösung und die Visualisierung der linearen LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem Musculus serratus anterior und der Rippe bestätigt.

   • 0,4 ml/kg (1:1-Lösung von Bupivacain 0,25 % und Lidocain 1 %) werden injiziert und visualisieren die lineare LA-Ausbreitung (d. h. Hydrodissektion) in der Faszienebene zwischen dem Musculus serratus anterior und der Rippe (5).

     20 Minuten nach der Blockade wird mit der Hautinzision begonnen und den Patienten in beiden Gruppen wird eine rettende Analgesie durch einen Bolus von (Fentanyl 1 µg/kg) verabreicht, wenn entweder der systolische Blutdruck oder die Herzfrequenz um mehr als 20 % der Ausgangswerte angestiegen sind (wie 5 Minuten nach der Intubation aufgezeichnet), sofern keine andere Ursache für diese hämodynamischen Veränderungen vorliegt.

Die Blockade gilt als fehlgeschlagene Blockade, wenn der Patient während der ersten Stunde nach der Hautinzision mehr als zwei Boli Fentanyl benötigt, und dieser Fall wird von der Studie ausgeschlossen.

Zehn Minuten vor der Aortenkreuzklemmung wird Heparin in einer Dosis von 1–2 mg/kg iv verabreicht, um eine aktivierte Gerinnungszeit von mehr als 250 Sekunden anzustreben.

Nach der Aortenkreuzklemmung wird die Infusion von Natriumnitroprussid mit einer Dosis von 0,5 µg/kg/min begonnen und entsprechend der Reaktion erhöht, wenn der Blutdruck trotz eines Bolus Fentanyl immer noch erhöht ist.

Die Infusion von Natriumnitroprussid wird eine Minute vor der Entklemmung der Aorta gestoppt. Die Hypotonie nach dem Lösen der Klemme wird durch 1–2 ml Calciumgluconat und 10 ml/kg isotonische Kochsalzlösung behandelt. Wenn die Hypotonie anhält, wird ein Bolus von 5–10 µg intravenösem Noradrenalin verabreicht. Wenn der Patient immer noch blutdrucksenkend ist, wird eine Infusion von 0,25 µg/kg/min Noradrenalin begonnen, bis sich der Blutdruck stabilisiert.

Die Atracurium-Infusion wird 15 Minuten vor dem Schließen der Haut gestoppt. Schließlich wird die Inhalationsnarkose am Ende der Operation abgebrochen. Und die verbleibende neuromuskuläre Blockade wird vor der Extubation auf dem Tisch mit Atropin 0,01 mg/kg und Neostigmin 0,05 mg/kg antagonisiert (sofern die Extubationskriterien erfüllt sind).

Postoperativ: - Alle Patienten werden auf die pädiatrische Intensivstation entlassen, wo sie Paracetamol in einer Dosis von 15 mg/kg i.v. erhalten. alle 6 Stunden als Standardprotokoll in unserer Einheit.

Messwerkzeuge: -

Intraoperativ:

Der gesamte intraoperative Fentanylverbrauch wird berechnet. Vitalfunktionen einschließlich HR und SBP aus der radialen Arterienlinie werden in den folgenden Intervallen aufgezeichnet; (T1; Ausgangswert 5 Minuten nach der Intubation, T2; vor der Hautinzision, 15 Minuten nach der Blockade, T3; nach der Hautinzision, T4; nach der Rippenretraktion, T5; nach der Aortenklemmung, T6; nach der Aortenklemmung, T7; unmittelbar nach der Haut Verschluss und T7; 15 min nach Extubation).

Die Notwendigkeit und Dosierung eines direkten Vasodilatators (Natriumnitroprussid) nach einer Aortenklemmung.

Auf der pädiatrischen Intensivstation:

Zeit (in Minuten) bis zur ersten Notfallanalgesie (Morphin). Der Gesamtverbrauch an Morphin während der ersten 24 Stunden nach der Operation wird berechnet.

Vitalfunktionen einschließlich HR und SBP alle 2 Stunden oder die ersten 6 Stunden postoperativ.

Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation. Beurteilung des Schmerzscores alle 2 Stunden in den ersten 24 Stunden nach der Operation anhand des FLACC-Scores. Wenn der FLACC-Score 4 oder mehr beträgt, wird Morphin i.v. als Notfallanalgesie in einer Dosis von 0,02 mg/kg verabreicht, die alle 15 bis 24 Stunden wiederholt wird. 20 Minuten, bis der Schmerzwert < 4 erreicht, mit einer maximalen Dosis von 0,2 mg/kg alle 6 Stunden (7).

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X.Studienergebnisse

Primäres Ergebnis

Gesamter intraoperativer Fentanylverbrauch nach µg/kg. Sekundäre Ergebnisse

• Intra- und postoperative und Vitalparameter einschließlich HR und SBP.
• Der Bedarf und die Dosis eines direkten Vasodilatators (Natriumnitroprussid) nach Aortenkreuzklemmung.
• Zeit (in Minuten) bis zur ersten Rettungsanalgesie (Morphin) Wenn der FLACC-Score gleich oder mehr als 4 ist, postoperativ (Definition: Dies ist die Zeit, die zwischen der Blockade und der ersten postoperativen Gabe von Morphin vergeht).
• Der Gesamtverbrauch an Morphin während der ersten 24 Stunden nach der Operation wird berechnet.
• Schmerzbeurteilung alle 2 Stunden in den ersten 24 Stunden nach der Operation anhand des FLACC-Scores.
• Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation.