Serratus Anterior Plane Blockin ja Erector Spinae Plane Blockin vertailu koarktektomiassa

vertailu perioperatiivisen analgeettisen tehon ja U/S-ohjatun serratus anterior plane blockin sivuvaikutusten ja erector spinae tasoblokauksen välillä lapsipotilailla, joille tehdään aortan koarktektomia.

Tavoitteet:

• Leikkauksen sisäisen fentanyylin (bolusten) kokonaiskulutuksen laskeminen.
• Intraoperatiivisen suoran verisuonia laajentavan lääkkeen (Na-nitroprussidi) tarpeen ja annoksen arvioiminen aortan kiinnityksen jälkeen.
• Leikkauksen sisäisten ja leikkauksen jälkeisten elintoimintojen tallentaminen, mukaan lukien syke (HR) ja systolinen valtimoverenpaine (SBP).
• Morfiinin kokonaiskulutuksen laskeminen 1. 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen.
• Arvioi aika (minuutteina) ensimmäiseen pelastuskipulääkkeeseen (morfiini).
• Kivun asteen arvioimiseksi 2 tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen käyttämällä kivun FLACC-pistemäärää.
• ICU-oleskeluaika.

Hypoteesi Oletamme, että U/S-ohjattu serratus anterior plane block tarjoaa yhtä hyvän analgeettisen vaikutuksen kuin ESPB lapsipotilailla, joille tehdään aortan koarktektomia.

Eettiset näkökohdat Instituution tutkimuksen eettisen komitean hyväksynnän jälkeen potilaan vanhemmilta tai laillisilta huoltajilta hankitaan tietoinen suostumus ennen tutkimuksen aloittamista.

Metodologia

I. Tutkimussuunnittelu

• Tutkimuksemme on suunniteltu arvioimaan ja vertailemaan yhden laukauksen serratus anterior plan block analgeettista vaikutusta lapsipotilailla, joille tehdään aortan koarktektomia thorakotomia-viillon kautta, verrattuna erector spinae -tasotukkoon.
• Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen yhtä suureen ryhmään käyttämällä online-satunnaislukugeneraattoria. Tutkimusavustaja, joka ei ole mukana tutkimuksessa, sijoittaa potilaskoodit peräkkäin numeroituihin suljettuihin läpinäkymättömiin kirjekuoriin. Kirjekuoren avaamisesta vastaa anestesian asukas, joka ei osallistu potilashoitoon. Anestesia-asukas antaa kunkin kirjekuoren sisältämät ohjeet anestesialääkärille. Tiedonkeruun suorittaa sokea anestesialääkäri.

II.Opiskelupaikka ja -paikka

Tutkimus tehdään lasten sydän- ja rintakehäleikkaussalissa (Paediatric Specialized Hospital, Kairon yliopisto) III. Tutkimuspopulaatio IV. Tutkimus suoritetaan 28:lla 3 kuukauden–2 vuoden ikäisellä lapsipotilaalla, RACHS-1 pistemäärä 3, joille tehdään aortan koarktektomia (jossa on rintakehäviilto). Kaksikymmentä potilasta jaetaan satunnaisesti yhteen kahdesta ryhmästä (n = 14 kukin) V. Ryhmä (A). Ultraääniohjattu erector spinae tasoblokkaus tehdään injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %).

VI. Ryhmä (B): Ultraääniohjattu serratus anterior level block tehdään injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %).

VII. VIII. Kelpoisuuskriteerit

1. Sisällön kriteerit

   • Ikä: 3 kuukautta - 2 vuotta.
   • RACHS-1 pisteet 3.
   • Potilaat, joille tehdään aortan koarktektomia ja lateraalinen torakotomia.

2. Poissulkemiskriteerit

   • Potilaat, joiden vanhemmat tai lailliset huoltajat kieltäytyvät osallistumasta.
   • Leikkausta edeltävä koneellinen ilmanvaihto.
   • Preoperatiivinen inotrooppisen lääkkeen infuusio.
   • Perioperatiiviset kardiopulmonaalipysähdyksissä olevat potilaat.
   • Potilaat, joille tehdään aortan koarktektomia, jossa on keskilinjan sternotomia.
   • Aiempi henkinen jälkeenjääneisyys tai viivästynyt kehitys, joka voi häiritä kivun voimakkuuden arviointia.
   • Tunnettu tai epäilty koagulopatia. (PT < 75 % kontrollista)
   • Kaikki synnynnäiset epämuodostumat tai infektiot pistoskohdassa.
   • Tunnettu tai epäilty allergia jollekin tutkituista lääkkeistä.
   • maksaentsyymiarvot nousivat normaalia enemmän.
   • Munuaisten vajaatoiminta (kreatiniiniarvo yli 1,2 mg/dl tai BUN yli 20 mg/dl).
   • Sydämen vajaatoimintapotilaat
   • Toista potilaat ja aiemmat katetrin laajennukset

IX. Tutkimusmenettelyt

- Preoperatiivinen: -

Kaikki potilaat saapuvat esianestesiahuoneeseen vanhempiensa kanssa 1 tunti ennen toimenpidettä saatuaan tutkimuksen eettiseltä komitealta hyväksynnän ja tietoisen suostumuksen.

vanhemmilta otetaan historia, jonka jälkeen lapsesta tehdään täydellinen ja yksityiskohtainen kliininen tutkimus ja sitten kaikki tutkimukset, mukaan lukien CBC, hyytymisprofiili, maksaentsyymit, munuaisten toimintakokeet, CXR, kaikukardiografia ja veriryhmät, yli 6 tunnin paastotunnit kaavalle maidon, 4 tunnin rintamaidon ja 2 tunnin kirkkaiden nesteiden osalta tarkastetaan(9).

-Leikkauksensisäinen: -

EKG:tä, pulssioksimetriaa ja ei-invasiivista verenpainetta sovelletaan kaikkiin potilaisiin.

Kaikille potilaille annetaan esilääkitys lihaksensisäisellä midatsolaamilla 0,08 mg/kg ja atropiinilla 0,01 mg/kg 20 minuuttia ennen anestesian induktiota käyttäen GE P 650 -monitoria.

Anestesia indusoidaan kaikille potilaille 5 % sevofluraanilla 100 % 02:ssa, jota seuraa perifeerisen IV-kanyylin asettaminen ja fentanyylin IV antaminen (1-2 µg/kg). Oraalista endotrakeaalista intubaatiota helpottaa IV atrakurium 0,5 mg/kg ja sitten liitetään kapnogrammi seuratakseen End-tidal CO2:ta ja lihasrelaksaatiota ylläpidetään atrakuriuminfuusiolla annoksella 0,5 mg/kg/h.

Kaikki potilaat ventiloidaan koneellisesti paineohjatulla tilassa, jossa FiO2 50 %, PEEP 5 cmH2O, I:E-suhde 1:2, sisäänhengityksen huippupaine (PIP) asetetaan antamaan hengityksen tilavuus 7-10 ml/kg. ja hengitystiheys on 15-35 sykliä minuutissa iän mukaan. Pyrimme pitämään hengityksen lopun CO2 välillä 30-40 mmHg Sevoflurane 2 % anestesian ylläpidon jälkeen asetetaan nenänielun lämpötila-anturi. Keskuslaskimokatetri ja oikean yläraajan valtimokanyyli viedään ja yhdistetään invasiiviseen verenpainekuvuun.

Kun potilaan asento on vaihdettu makuuasennosta sivulle, potilas jaetaan johonkin seuraavista ryhmistä:

1. Ryhmä A: Ryhmän A potilaat saavat ultraääniohjatun yksipuolisen erector spinae -tasoblokauksen injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %) seuraavasti (6):

   • Tiukkojen aseptisten varotoimien mukaisesti T3-pihahaara paikannetaan tunnustelemalla ja laskemalla alaspäin C7-pihasta.
   • Korkeataajuinen 12 MHz lineaarinen ultraäänianturi sijoitetaan pitkittäissuuntaan 3 cm sivusuunnassa T2:n poikittaista prosessia vastaavasta T3-kierteestä.
   • Kolme lihasta; trapezius (ylempi), rhomboids major (keskimmäinen) ja erector spinae (alin) tunnistetaan ylivoimaisiksi hyperechoic poikittaiseen prosessiin verrattuna.
   • Tasossa olevaa lähestymistapaa käyttämällä 25 G:n neula työnnetään pään ja hännän suuntaan, kunnes kärki on syvällä erector spinae -lihakseen.
   • Neulan kärjen oikea sijainti varmistetaan injektoimalla 0,5 ml normaalia suolaliuosta ja visualisoimalla lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) faskitasossa erector spinae -lihaksen ja poikittaisprosessin välillä.
   • Negatiivinen aspiraatio ennen injektiota suoritetaan paikallispuudutuksen tahattoman laskimonsisäisen injektion välttämiseksi.
   • 0,4 ml/kg (1:1 liuos bupivakaiinia 0,25 % ja lidokaiinia 1 %) ruiskutetaan ja visualisoidaan lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) fasciaalisessa tasossa erector spinae -lihaksen ja poikittaisprosessin välillä.

2. Ryhmä (B): ultraääniohjattu serratus anterior tasoblokkaus tehdään tälle potilasryhmälle injektoimalla 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %). Tämä tehdään suunnitellun torakotomian samalla puolella seuraavasti:

   • Käytettävä ultraäänilaite on S-Nerve Ultrasound System P07576, USA, jossa on SL Ax/6-13MHz lineaarinen korkeataajuinen anturi. Tiukkojen aseptisten varotoimien mukaisesti ultraäänianturi sijoitetaan rintakehän med-clavicular-alueen päälle sagittaalissa. kone. Laskemme kylkiluita alempana ja sivusuunnassa, kunnes tunnistamme viidennen kylkiluun keskikainalolinjasta. Latissimus dorsi (pinta- ja takalihas), teres major (ylempi) ja serratuslihakset (syvät ja alemmat) voidaan sitten helposti tunnistaa ultraäänellä viidennen kylkiluun päällä. Tunnistetun alueen saavuttamiseen vaadittava neulan syvyys on vakio yhden ja kahden välillä.
   • Aseptisten varotoimenpiteiden mukaisesti neula (22 gaugen, 2,5–5 cm lyhyt viisto neula tai tylppäkärkinen hypoderminen neula) työnnetään sisään ja viedään kohtisuoraan ihoon nähden kaikissa tasoissa, jotta se koskettaa kylkiluuta. Kylkiluiden syvyys ihosta vaihtelee yksilön rakenteen mukaan. Kylkiluun osumisen jälkeen neulan kärki vedetään ulos 1--2 mm. Tässä vaiheessa neulan kärki on SAM:n ja kylkiluun välissä. Negatiivisen veren tai ilman aspiraation jälkeen paikallispuudutusaine ruiskutetaan 0,4 ml/kg turvallisen 0,25 % bupivakaiini- ja 1 % lidokaiiniannoksen mukaisesti.
   • Neulan kärjen oikea sijainti varmistetaan injektoimalla 0,5 ml normaalia suolaliuosta ja visualisoimalla lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) faskitasossa serratus anterior -lihaksen ja kylkiluiden välillä.

   • 0,4 ml/kg (1:1 bupivakaiiniliuos 0,25 % ja lidokaiini 1 %) ruiskutetaan ja visualisoidaan lineaarinen LA-levitys (eli hydrodissektio) faskitasossa serratus anterior -lihaksen ja kylkiluiden välillä (5).

     20 minuuttia lohkon jälkeen aloitetaan ihon viilto ja pelastuskipua boluksella (Fentanyl 1mcg/kg) annetaan kummankin ryhmän potilaille, jos joko systolinen verenpaine tai syke nousi yli 20 % lähtöarvosta. (merkitty 5 minuuttia intuboinnin jälkeen) edellyttäen, että näille hemodynaamisille muutoksille ei ole muuta syytä.

Esto katsotaan epäonnistuneeksi, jos potilas tarvitsee enemmän kuin kaksi fentanyylibolusta ihon viillon ensimmäisen tunnin aikana ja tämä tapaus suljetaan pois tutkimuksesta.

Kymmenen minuuttia ennen aortan ristikiinnittämistä annetaan hepariinia annoksena 1-2 mg/kg suonensisäisenä tavoitteena yli 250 sekuntia oleva aktivoitunut hyytymisaika.

Aortan ristiinpuristuksen jälkeen natriumnitroprussidi-infuusio aloitetaan annoksella 0,5 mcg/kg/min ja sitä nostetaan vasteen mukaan, jos verenpaine on edelleen kohonnut yhdestä fentanyyliboluksesta huolimatta.

Natriumnitroprussidi-infuusio keskeytetään minuuttia ennen aortan irrottamista. Purkamisen jälkeinen hypotensio hoidetaan 1-2 ml:lla kalsiumglukonaattia ja 10 ml/kg isotonista suolaliuosta. Jos hypotensio jatkuu, annetaan 5-10 mikrogramman bolus suonensisäisesti norepinefriiniä. Jos potilas on edelleen hypotensiivinen, aloitetaan norepinefriinin infuusio 0,25 mikrog/kg/min, kunnes verenpaine stabiloituu.

Atracurium-infuusio lopetetaan 15 minuuttia ennen ihon sulkemista. Lopuksi inhalaatioanestesia lopetetaan leikkauksen päätyttyä. Ja jäljelle jäänyt hermolihaskatkos antagonisoidaan atropiinilla 0,01 mg/kg ja neostigmiinillä 0,05 mg/kg ennen ekstubaatiota pöydällä (jos ekstubaatiokriteerit täyttyvät).

Leikkauksen jälkeinen: - Kaikki potilaat kotiutetaan lasten teho-osastolle, jossa heille annetaan parasetamolia annoksena 15 mg/kg suonensisäisesti. 6 tunnin välein vakioprotokollana yksikössämme.

Mittaustyökalut: -

Leikkauksensisäinen:

Leikkauksensisäinen fentanyylin kokonaiskulutus lasketaan. Elintoiminnot, mukaan lukien HR ja SBP säteittäisestä valtimolinjasta, kirjataan seuraavin väliajoin; (T1; lähtöviivan lukema 5 minuuttia intuboinnin jälkeen, T2; ennen ihon viiltoa 15 minuuttia lohkon jälkeen, T3; ihon viillon jälkeen, T4; kylkiluiden sisäänvetämisen jälkeen, T5; aortan puristuksen jälkeen, T6; aortan puristamisen jälkeen, T7; välittömästi ihon jälkeen sulkeminen ja T7; 15 minuuttia ekstuboinnin jälkeen).

Suoran verisuonia laajentavan lääkkeen (natriumnitroprussidin) tarve ja annos aortan puristuksen jälkeen.

Lasten teho-osastolla:

Aika (minuutteina) ensimmäiseen pelastuskipulääkkeeseen (morfiini). Morfiinin kokonaiskulutus 1. 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen lasketaan.

Elintoiminnot, mukaan lukien syke ja verenpaine 2 tunnin välein tai ensimmäiset 6 tuntia leikkauksen jälkeen.

ICU-oleskeluaika. Kipupisteiden arviointi 2 tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen FLACC-pisteytyksen perusteella Jos FLACC-pistemäärä on vähintään 4, morfiinia IV annetaan pelastuskipulääkkeenä annoksena 0,02 mg/kg toistettavana joka 15. 20 minuuttia, kunnes kipupisteet saavuttavat < 4, ja enimmäisannos on 0,2 mg/kg 6 tunnin välein (7).

.

X.Opiskelutulokset

Ensisijainen tulos

Leikkauksensisäinen fentanyylin kokonaiskulutus mcg/kg. Toissijaiset tulokset

• Leikkauksensisäiset ja postoperatiiviset sekä elintoiminnot, mukaan lukien HR ja SBP.
• Suoran verisuonia laajentavan lääkkeen (natriumnitroprussidin) tarve ja annos aortan ristikiinnityksellä.
• Aika (minuutteina) ensimmäiseen pelastuskipulääkkeeseen (morfiini) Jos FLACC-pistemäärä on yhtä suuri tai suurempi kuin 4, leikkauksen jälkeen (määritelmä: se on aika, joka on kulunut leikkauksen ja ensimmäisen postoperatiivisesti annetun morfiiniannoksen välillä).
• Morfiinin kokonaiskulutus 1. 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen lasketaan.
• Kivun arviointi 2 tunnin välein ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen FLACC-pisteillä.
• ICU-oleskeluaika.