出産環境や手術現場での遺留物の防止 (PRINCESS)

誤って手術用アイテムや綿棒を保持してしまった場合、患者に悪影響を与えるエラーとしてよく知られています。 このエラーは、最も一般的な「絶対に起こらないイベント」、つまり予防可能と考えられる患者の安全に関するインシデントの 1 つです。 まれではありますが、これらの事件は壊滅的な結果をもたらす可能性があります。 手術項目が残存した場合は 70% が再介入され、罹患率は 80%、死亡率は 35% に達します。 (ビロリーニ他、2016)1

スワブまたはスポンジは、外科医が手術領域を効果的に視覚化できるように、血液や体液を吸収する小さなタオルのようなものです。 スワブは、おなか、胸、手足の手術を含むあらゆる手術領域で使用されます。 また、出産時に膣内で裂傷を評価し、膣からにじみ出る血液を最小限に抑えるためにも使用されます。

このエラーの一般的な危険因子は、時間外の手術または出産処置、患者のケアにおける複数回の引き継ぎ、BMI (Body Mass Index) の上昇、および手術介入への計画外の変更です。 (Gawande et al、2003)2 その名前が示すように、「決して起こらない出来事」は決して起こってはなりません。 残念ながら、100年以上にわたって組織内で問題が認識され、暫定的な解決策が臨床現場で実施されてきたにもかかわらず、特に帝王切開や経膣分娩後の会陰修復中に、手術用綿棒が取り残される事件が依然として発生しています。

手術用綿棒の残存に関わる決して起こらない問題は、世界中の医療システムに影響を与える広範な問題です。 したがって、「なぜ外科用綿棒が取り残されるのか、また、これを防ぐにはどうすればよいのか」という質問をするのは当然のことです。

患者の安全は、欧州委員会、WHO、NHS にとっての優先事項であることはよく知られています。 この問題を強調する国内/国際レポートの一部は次のとおりです。

• CQC～変化の扉を開く～（2018）
• 米国合同委員会報告書: 意図しない残留異物の防止 (2019)
• オーストラリアの医療の安全性と品質に関する委員会およびニュージーランドの医療の質と安全性委員会 (2015)
• 英国医療安全調査支部 (HSIB) 調査 I2018/025 (2019)