Prévention des objets retenus dans l'environnement d'accouchement et sur les sites chirurgicaux (PRINCESS)

Les éléments chirurgicaux ou écouvillons retenus accidentellement sont des erreurs bien connues qui entraînent des conséquences néfastes pour les patients. Cette erreur est l’un des « événements jamais vus » les plus courants – des incidents liés à la sécurité des patients qui sont considérés comme évitables. Bien que rares, ces incidents peuvent avoir des conséquences dévastatrices. Les éléments chirurgicaux retenus ont 70 % de réinterventions, atteignant 80 % de morbidité et 35 % de mortalité. (Birolini et al, 2016)1

Les écouvillons ou les éponges sont comme de petites serviettes qui absorbent le sang et les liquides organiques afin que le chirurgien puisse visualiser efficacement la zone opératoire. Les écouvillons sont utilisés dans tous les domaines de la chirurgie, y compris les opérations sur le ventre, la poitrine et les membres. Ils sont également utilisés dans le vagin pendant l’accouchement, pour détecter les déchirures et minimiser le sang suintant du vagin.

Les facteurs de risque courants de cette erreur sont les procédures chirurgicales ou d'accouchement en dehors des heures d'ouverture, les transferts multiples de soins au patient, l'augmentation de l'IMC (indice de masse corporelle) et les modifications imprévues de l'intervention chirurgicale. (Gawande et al, 2003)2 Comme son nom l'indique, un « événement qui ne devrait jamais se produire » ne devrait jamais se produire. Malheureusement, des incidents impliquant des écouvillons chirurgicaux laissés sur place, en particulier lors d'une césarienne ou d'une réparation périnéale après un accouchement vaginal, se produisent toujours malgré plus de 100 ans de sensibilisation institutionnelle au problème et de solutions provisoires mises en œuvre dans la pratique clinique.

Les événements inattendus impliquant des écouvillons chirurgicaux conservés constituent un problème répandu affectant les systèmes de santé du monde entier. Il est donc raisonnable de se poser la question : pourquoi les prélèvements chirurgicaux sont-ils laissés sur place et que peut-on faire pour éviter que cela ne se produise ?

La sécurité des patients est une priorité bien connue de la Commission européenne, de l’OMS et du NHS. Certains des rapports nationaux/internationaux mettant en évidence ce problème :

• CQC-Ouvrir la porte au changement (2018)
• Rapport de la Commission mixte des États-Unis : Prévention des objets étrangers retenus involontairement (2019)
• Commission australienne sur la sécurité et la qualité des soins de santé et Commission néo-zélandaise pour la qualité et la sécurité de la santé (2015)
• Enquête I2018/025 (2019) de la Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB, Royaume-Uni)