Forebyggelse af tilbageholdte genstande i fødselsmiljøer og operationssteder (PRINCESS)

Ved et uheld tilbageholdte kirurgiske genstande eller podninger er velkendte fejl, der resulterer i negative konsekvenser for patienterne. Denne fejl er en af ​​de mest almindelige "Aldrig hændelser" - patientsikkerhedshændelser, der anses for at kunne forebygges. Selvom det er ualmindeligt, kan disse hændelser have ødelæggende konsekvenser. Beholdte kirurgiske genstande har 70% re-interventioner, når 80% morbiditet og 35% dødelighed. (Birolini et al, 2016) 1

Vatpinde eller svampe er som små håndklæder, der opsuger blod og kropsvæsker, så kirurgen kan visualisere operationsområdet effektivt. Podninger bruges i alle operationsområder, som omfatter operationer på mave, bryst, lemmer. De bruges også i skeden under fødslen, til at vurdere for tårer og for at minimere blodudsivning fra skeden.

De almindelige risikofaktorer for denne fejl er kirurgiske eller fødselsprocedurer uden for arbejdstiden, flere overdragelser i patientens pleje, forhøjet BMI (Body Mass Index) og uplanlagt ændring af den operative intervention. (Gwande et al, 2003)2 Som navnet antyder, bør en 'aldrig begivenhed' aldrig ske. Desværre sker der stadig hændelser, hvor kirurgiske podninger efterlades, især under et kejsersnit eller en perineal reparation efter en vaginal fødsel, på trods af over 100 års institutionel bevidsthed om problemet og foreløbige løsninger, der er implementeret i klinisk praksis.

Aldrig-hændelser, der involverer tilbageholdte kirurgiske podninger, er et udbredt problem, der påvirker sundhedssystemer over hele verden. Det er derfor rimeligt at stille spørgsmålet: hvorfor efterlades kirurgiske podninger, og hvad kan man gøre for at forhindre, at dette sker?

Patientsikkerhed er en velkendt prioritet for Europa-kommissionen, WHO og NHS. Nogle af de nationale/internationale rapporter, der fremhæver dette problem:

• CQC-Åbning af døren til forandring (2018)
• US Joint Commission-rapport: Forebyggelse af utilsigtede tilbageholdte fremmedlegemer (2019)
• The Australian Commission on Safety and Quality in Health Care og The New Zealand Health Quality and Safety Commission (2015)
• Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB, UK) undersøgelse I2018/025 (2019)