출산환경 및 수술현장의 물품 보관 방지 (PRINCESS)

실수로 보관한 수술 용품이나 면봉은 환자에게 불리한 결과를 초래하는 잘 알려진 오류입니다. 이 오류는 가장 흔한 "절대 사건", 즉 예방 가능한 것으로 간주되는 환자 안전 사고 중 하나입니다. 흔하지는 않지만 이러한 사고는 파괴적인 결과를 초래할 수 있습니다. 보존된 수술 항목의 재수술률은 70%로, 이환율은 80%, 사망률은 35%에 이릅니다. (Birolini 외, 2016) 1

면봉이나 스폰지는 의사가 수술 부위를 효과적으로 시각화할 수 있도록 혈액과 체액을 흡수하는 작은 수건과 같습니다. 면봉은 배, 가슴, 팔다리 수술을 포함한 모든 수술 영역에서 사용됩니다. 또한 출산 중 질에 사용되어 찢어진 부분을 평가하고 질에서 혈액이 흘러나오는 것을 최소화합니다.

이 오류의 일반적인 위험 요소로는 근무 시간 외 수술이나 출산 절차, 환자 관리에 대한 여러 번의 인계, BMI(체질량 지수) 상승, 수술 개입에 대한 계획되지 않은 변경 등이 있습니다. (Gawande et al, 2003)2 이름에서 알 수 있듯이 '절대 사건'은 절대 발생해서는 안 됩니다. 불행하게도, 특히 제왕절개나 질분만 후 회음부 복구 중에 수술용 면봉이 남겨지는 사건은 100년이 넘는 기간 동안 문제에 대한 기관의 인식과 임상 실무에서 임시 해결책이 구현되었음에도 불구하고 여전히 발생하고 있습니다.

보유된 수술용 면봉과 관련된 절대 사건은 전 세계 의료 시스템에 영향을 미치는 광범위한 문제입니다. 그러므로 다음과 같은 질문을 하는 것이 합리적입니다. 왜 수술용 면봉을 남겨두고 있으며 이러한 일이 발생하지 않도록 하기 위해 무엇을 할 수 있습니까?

환자 안전은 유럽위원회, WHO 및 NHS의 우선순위로 잘 알려져 있습니다. 이 문제를 강조하는 일부 국내/국제 보고서는 다음과 같습니다.

• CQC-변화의 문을 열다 (2018)
• 미국 합동위원회 보고서: 의도하지 않은 이물질 보유 방지(2019)
• 호주 의료 안전 및 품질 위원회 및 뉴질랜드 보건 품질 및 안전 위원회(2015)
• 영국 의료안전조사국(HSIB,UK) 조사 I2018/025(2019)