Säilytettyjen esineiden estäminen synnytysympäristössä ja kirurgisissa paikoissa (PRINCESS)

Vahingossa jääneet kirurgiset esineet tai vanupuikkoja ovat hyvin tunnistettuja virheitä, jotka aiheuttavat potilaille haitallisia seurauksia. Tämä virhe on yksi yleisimmistä "Ei koskaan tapahtumista" - potilasturvallisuustapauksista, jotka katsotaan ehkäistävissä. Vaikka nämä tapaukset ovat harvinaisia, niillä voi olla tuhoisia seurauksia. Säilytetyistä leikkaustarvikkeista 70 % uusiutuu, jolloin sairastuvuus on 80 % ja kuolleisuus 35 %. (Birolini et al, 2016) 1

Vanupuikko tai sienet ovat kuin pieniä pyyhkeitä, jotka imevät verta ja kehon nesteitä, jotta kirurgi voi visualisoida leikkausalueen tehokkaasti. Vanupuikkoja käytetään kaikilla kirurgian alueilla, mukaan lukien vatsan, rintakehän ja raajojen leikkaukset. Niitä käytetään myös emättimessä synnytyksen aikana kyynelten arvioimiseen ja veren vuotamisen minimoimiseen emättimestä.

Tämän virheen yleisiä riskitekijöitä ovat aukioloajat kirurgiset tai synnytystoimenpiteet, useat luovutukset potilaan hoidossa, kohonnut BMI (Body Mass Index) ja suunnittelematon muutos leikkaukseen. (Gawande et al, 2003)2 Kuten nimestä voi päätellä, "ei koskaan tapahtumaa" ei pitäisi koskaan tapahtua. Valitettavasti tapauksia, joissa kirurgisia vanupuikkoja jää jäljelle, erityisesti keisarinleikkauksen tai emättimen synnytyksen jälkeisen välikalvon korjauksen aikana, tapahtuu edelleen huolimatta yli 100 vuoden laitoksen tietoisuudesta ongelmasta ja alustavia ratkaisuja on otettu käyttöön kliinisessä käytännössä.

Ei koskaan tapahtumat, joihin liittyy säilytettyjä kirurgisia vanupuikkoja, ovat laajalle levinnyt ongelma, joka vaikuttaa terveydenhuoltojärjestelmiin maailmanlaajuisesti. Siksi on järkevää esittää kysymys: miksi leikkausnäytteitä jätetään taakse ja mitä voidaan tehdä tämän estämiseksi?

Potilasturvallisuus on Euroopan komission, WHO:n ja NHS:n tunnettu prioriteetti. Jotkut kansallisista/kansainvälisistä raporteista, joissa korostetaan tätä ongelmaa:

• CQC-Oven avaaminen muutokselle (2018)
• Yhdysvaltain yhteiskomission raportti: tahattomasti jääneiden vieraiden esineiden estäminen (2019)
• Australian Commission on Safety and Quality in Health Care ja The New Zealand Health Quality and Safety Commission (2015)
• Healthcare Safety Investigation Branchin (HSIB, Yhdistynyt kuningaskunta) tutkimus I2018/025 (2019)