救急部門における急性変形性関節症の痛みの治療のための全身性経口グルココルチコイド

背景

変形性関節症 (OA) は、米国内だけでなく世界的にも重大な疾患負担とな​​っています。 最近のデータによると、2019 年には世界中で 5 億 2,700 万人以上が OA の影響を受けました。 2001 年から 2005 年のデータによると、米国における 7,700 万件を超える外来患者が関節炎およびリウマチ性疾患に起因しており、そのうちの主な病因は OA であることが示唆されています。 患者は、OA に関連した急性の痛みを訴えて救急科 (ED) を訪れることがよくあります。

現在のガイドラインでは、OA 関連の痛みの治療には、ライフスタイル介入と薬理学的介入の両方が推奨されています。 イブプロフェン、ケトロラック、ジクロフェナクなどの経口非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、依然として OA 関連疼痛治療の第一選択薬であり、米国リウマチ学会/関節炎財団からこの介入が強く推奨されています。 対照的に、OA 疼痛の治療における局所 NSAID 使用の証拠は、その利点に関して一貫性がありません。

グルココルチコステロイド、またはグルココルチコイドは、抗炎症効果のために一般的に使用されます。 関節内グルココルチコイド注射は、NSAID に抵抗性の OA 関連疼痛に対する推奨される補助治療です。 臨床診療ガイドラインの大部分は、関節内グルココルチコイド注射後の疼痛スコアの大幅な改善を示す最近のデータにより、OA におけるそれらの使用を支持しています。 OA の関節内注射は外来患者の設定で一般的に使用されますが、ED ではあまり使用されません。 これは、手順の実行に必要な時間、その後のフォローアップの必要性、および技術的な考慮事項によるものです。

経口投与と比較して、グルココルチコイドの関節内注射は全身への吸収が少なく、副作用が軽減される可能性があります。しかし、経口グルココルチコイド療法は、急性疼痛に対して短期間で投与すると忍容性が高いことが示されています。 根治性腰痛の治療のための短期経口グルココルチコイド使用を調査したコクランのレビューでは、高血糖などの重大な副作用との関連性は見出されなかった。

OA におけるグルココルチコイド注射の使用は精力的に研究されていますが、急性 OA 関連疼痛の治療における経口全身性グルココルチコイドの有用性を検討した研究はほとんどありません。 現在の文献は主に手に特に影響を与えるOAに限定されており、ED患者は含まれていない。 ドッシングら。経口コルチコステロイドは、プラセボと比較して、手のOA患者の痛み、機能状態、生活の質を改善するのに効果的であることを発見しました。 同様に、系統的レビューでは、手のOAの治療に経口グルココルチコイドを使用すると、4〜6週間で痛みが軽減され、機能状態が改善されたことが指摘されています。 ドルレインら。らは、経口グルココルチコイドを特に研究しなかったが、2週間以降の股関節OAの陰性症状の軽減には、プラセボと比較してグルココルチコイドの筋肉内注射がより効果的であると指摘した。 驚くべきことに、グルココルチコイドの関節内注射では、そのような肯定的な結果は観察されませんでした。

我々は、OAによる急性疼痛を呈する成人ED患者において、標準化されたNSAIDレジメンに短期経口全身性グルココルチコイドを追加する有効性と安全性を調べることを目的としている。

目的

1. NSAID による急性 OA 疼痛の標準治療に経口グルココルチコイド (プレドニゾンまたはデキサメタゾン) を追加する有効性を評価します。
2. ED 患者の急性 OA 疼痛の短期治療における全身性経口グルココルチコイドの安全性と忍容性を評価します。

我々は、経口グルココルチコイドとNSAIDsの併用により、NSAIDs単独と比較して急性OA痛の疼痛コントロールが改善され、忍容性も良好になると仮説を立てている。

研究デザイン

これは、根底にあるOAに関連する急性の大関節単関節痛でウェルスパン・ヨーク病院救急外来を受診した成人患者からなる無作為化対照単盲検優越性試験となる。 データ収集または研究手順の前に、研究チームのメンバーによってインフォームドコンセントが得られます。

研究に登録された患者は、1:1:1 の比率で 3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 グループ 1 (対照) には、8 時間ごとにイブプロフェン 600 mg を投与し、さらにプラセボ (有効成分を含まない) 錠剤を毎日 x 5 日間投与します。 グループ 2 (介入 A) には、イブプロフェン 600 mg を 8 時間ごとに投与し、さらにプレドニゾン 50 mg を毎日 x 5 日間投与します。 グループ 3 (介入 B) は、イブプロフェン 600 mg を 8 時間ごと x 5 日投与し、さらに初回 ED 来院中に経口デキサメタゾン 10 mg を単回投与し、その後プラセボ (有効成分なし) 錠剤を毎日 x 4 日間投与します。 3つの群すべての被験者には、制御できない痛みの必要に応じて、8時間ごとにアセトアミノフェン975mgを経口摂取するオプションが与えられます。

被験者は1日目、3日目、7日目、14日目に電話で追跡調査され、痛み、有害事象、その他の結果が評価されます。 他の有害事象を評価するために、14 日目と 28 日目にチャートのレビューが行われます。 すべての研究データは、標準化されたデータ収集フォームに文書化されます。

データ分析

記述統計は、連続変数の場合は標準偏差を伴う平均/中央値/四分位範囲として、カテゴリ変数の場合はパーセンテージを伴う割合として報告されます。 3 つの研究グループ間の連続結果変数の差は、一元配置分散分析によって比較されます。 後続のペアごとの比較では、パラメトリック データに対しては Student T 検定を使用し、ノンパラメトリック データに対しては Mann-Whitney U 検定を、関連する 95% 信頼区間とともに使用します。 グループ間の二分変数の差は、必要に応じてカイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定によって比較されます。 一次分析は治療意図に基づいて実施されます。ただし、プロトコルごとの感度分析も計画されています。 医療記録からの追跡データ収集に対する評価者間の信頼性は、コーエンのカッパを介して評価されます。 p < 0.05 は統計的に有意であるとみなされます。

検出力の計算と計画されたサンプルサイズ

パワーの計算は、股関節 OA に関連する痛みを訴える患者に関する以前に発表された文献に基づいています。 おおよそのベースラインの痛みを仮定すると、VAS 平均 = 5/SD = 2.2 また、72 時間後の疼痛スコア数値の平均変化が対照群で 0.5、ステロイド群で 1.5 であると予想されるため、アルファ = 0.05 で 80% のパワーを達成するには、片腕あたり 59 人の被験者を登録する必要があります。 これらの仮定は、以前の研究で確立された疼痛スコアの臨床的に有意な差の限界（1.0）とも一致します。 5％の減少と3つのアームに均等に分割できる総登録数の必要性を考慮して、合計192人の被験者（各アームあたり64人、ランダム化1：1：1）を登録する予定です。

対象者へのリスク

NSAID とグルココルチコイドは非常に頻繁に投与される薬剤ですが、その使用にはリスクが伴います。 NSAID は、胃/消化性炎症/潰瘍、腎臓の悪影響 (腎損傷、電解質/体液障害、腎乳頭壊死、間質性腎炎)、心血管の悪影響 (心筋梗塞、血栓塞栓性イベント、心房細動) にも関連しているとされています。肝臓または血液への影響として。ただし、イブプロフェンによる重大な副作用は、特に禁忌がない場合に短期間で服用した場合にはまれです。 イブプロフェンは処方箋なしで店頭で入手でき、一般に忍容性が非常に良好です。

グルココルチコイドは、筋骨格系（骨粗しょう症、ミオパチー、骨壊死）、内分泌系（血糖値の上昇、クシン様様症状、体重増加、多毛症/脱毛症）、心血管系（高血圧、体液貯留、不整脈）、胃腸系に影響を与える副作用と関連しています。システム（潰瘍、GIB）。 また、感染率の増加や、不安、うつ病、精神病、睡眠障害などの神経精神医学的影響とも関連しています。 ただし、これらの影響の発生率と重症度は、グルココルチコイドの用量と期間に関連しています。短期コースは臨床現場で非常に一般的に使用されており、一般に忍容性が良好です。

参加者のプライバシーや秘密が侵害されるリスクがわずかにあります。 研究中にプライバシーと機密性が確実に維持されるように、標準的な予防措置が講じられます。 追加の必要な研究訪問はありません。

費用と補償

参加者への補償は一切行いません。 患者様には研究関連の費用は一切かかりません。 研究薬は参加者に無料で提供されます。

被験者への潜在的な利益

被験者は、糖質コルチコイドによってもたらされる追加の抗炎症効果から臨床上の利益を受ける可能性があります。ただし、この臨床応用における糖質コルチコイドの有効性を判断することが研究の目的です。 被験者は参加から直接利益を得られない可能性がありますが、将来的には急性OA関連疼痛に苦しむ患者のケアの改善に役立つ可能性があります。