Systemische orale Glukokortikoide zur Behandlung akuter Arthroseschmerzen in der Notaufnahme

HINTERGRUND

Osteoarthritis (OA) stellt sowohl in den Vereinigten Staaten (USA) als auch weltweit eine erhebliche Krankheitslast dar. Aktuelle Daten zeigen, dass im Jahr 2019 weltweit mehr als 527 Millionen Menschen von Arthrose betroffen waren. Daten aus den Jahren 2001–2005 deuten darauf hin, dass über 77 Millionen ambulante Besuche in den USA auf arthritische und rheumatologische Erkrankungen zurückzuführen waren, bei denen Arthrose die vorherrschende Ätiologie war. Patienten kommen häufig mit Beschwerden über akute Schmerzen im Zusammenhang mit Arthrose in die Notaufnahme.

Aktuelle Leitlinien empfehlen sowohl Lebensstilinterventionen als auch pharmakologische Interventionen zur Behandlung von OA-bedingten Schmerzen. Orale nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) wie Ibuprofen, Ketorolac und Diclofenac bleiben Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von OA-bedingten Schmerzen und werden von der American College of Rheumatology/Arthritis Foundation dringend für diese Intervention empfohlen. Im Gegensatz dazu ist die Evidenz für den topischen NSAID-Einsatz zur Behandlung von OA-Schmerzen hinsichtlich ihres Nutzens uneinheitlich.

Glukokortikosteroide oder Glukokortikoide werden häufig wegen ihrer entzündungshemmenden Wirkung eingesetzt. Intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen sind eine empfohlene Zusatzbehandlung bei Arthrose-bedingten Schmerzen, die auf NSAIDs nicht ansprechen. Die meisten Leitlinien für die klinische Praxis befürworten ihren Einsatz bei Arthrose, wobei aktuelle Daten eine signifikante Verbesserung der Schmerzwerte nach intraartikulären Glukokortikoid-Injektionen zeigen. Obwohl intraartikuläre Injektionen bei Arthrose häufig im ambulanten Bereich eingesetzt werden, werden sie in der Notaufnahme seltener eingesetzt. Dies ist auf den Zeitaufwand für die Durchführung des Verfahrens, die Notwendigkeit einer anschließenden Nachsorge und technische Überlegungen zurückzuführen.

Im Vergleich zur oralen Verabreichung haben intraartikuläre Glukokortikoid-Injektionen eine geringere systemische Absorption und das Potenzial für geringere Nebenwirkungen; Es hat sich jedoch gezeigt, dass orale Glukokortikoidtherapien gut verträglich sind, wenn sie bei akuten Schmerzen in kurzen Behandlungszyklen verabreicht werden. Ein Cochrane-Review, in dem die kurzfristige orale Glukokortikoidanwendung zur Behandlung radikulärer Schmerzen im unteren Rückenbereich untersucht wurde, ergab keinen Zusammenhang mit signifikanten Nebenwirkungen, einschließlich Hyperglykämie.

Der Einsatz von Glukokortikoid-Injektionen bei Arthrose wurde eingehend untersucht, es gibt jedoch nur sehr wenige Untersuchungen zum Nutzen oraler systemischer Glukokortikoide bei der Behandlung akuter Arthrose-bedingter Schmerzen. Die aktuelle Literatur beschränkt sich weitgehend auf OA, die speziell die Hand betrifft, und schließt ED-Patienten nicht ein. Dossing et al. fanden heraus, dass orale Kortikosteroide im Vergleich zu Placebo die Schmerzen, den Funktionsstatus und die Lebensqualität bei Patienten mit Arthrose der Hand wirksam verbesserten. In ähnlicher Weise wurde in einer systematischen Überprüfung festgestellt, dass die orale Anwendung von Glukokortikoiden zur Behandlung von Arthrose der Hand die Schmerzen reduzierte und den Funktionsstatus nach 4–6 Wochen verbesserte. Dorleijn et al. untersuchten orale Glukokortikoide nicht speziell, stellten jedoch fest, dass intramuskuläre Injektionen von Glukokortikoiden im Vergleich zu Placebo bei der Verringerung negativer Symptome bei Hüft-Arthrose nach 2 Wochen und darüber hinaus wirksamer waren. Überraschenderweise wurden bei intraartikulären Glukokortikoid-Injektionen keine derart positiven Ergebnisse beobachtet.

Unser Ziel ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit der Zugabe kurzfristiger oraler systemischer Glukokortikoide zu einem standardisierten NSAID-Regime bei erwachsenen ED-Patienten mit akuten Schmerzen aufgrund von Arthrose zu untersuchen.

ZIELE

1. Bewerten Sie die Wirksamkeit der Zugabe oraler Glukokortikoide (Prednison oder Dexamethason) zur Standardbehandlung akuter OA-Schmerzen mit NSAIDs.
2. Bewerten Sie die Sicherheit und Verträglichkeit systemischer oraler Glukokortikoide zur kurzfristigen Behandlung akuter OA-Schmerzen bei ED-Patienten.

Wir gehen davon aus, dass die Kombination von oralen Glukokortikoiden und NSAIDs zu einer verbesserten Schmerzkontrolle bei akuten OA-Schmerzen im Vergleich zu NSAIDs allein führt und gut vertragen wird.

STUDIENDESIGN

Hierbei handelt es sich um eine randomisierte, kontrollierte, einfach verblindete Überlegenheitsstudie mit erwachsenen Patienten, die sich in der Notaufnahme des WellSpan York Hospital mit akuten monoartikulären Schmerzen im großen Gelenk im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Arthrose vorstellen. Die Einverständniserklärung wird von einem Mitglied des Studienteams vor der Datenerfassung oder den Studienverfahren eingeholt.

Die in die Studie aufgenommenen Patienten werden im Verhältnis 1:1:1 in eine von drei Gruppen randomisiert. Gruppe 1 (Kontrolle) erhält alle 8 Stunden 600 mg Ibuprofen sowie täglich 5 Tage lang eine Placebo-Pille (ohne Wirkstoff). Gruppe 2 (Intervention A) erhält alle 8 Stunden 600 mg Ibuprofen sowie 50 mg Prednison täglich x 5 Tage. Gruppe 3 (Intervention B) erhält Ibuprofen 600 mg alle 8 Stunden x 5 Tage, plus eine Einzeldosis orales Dexamethason 10 mg während des Index-Notaufnahmebesuchs, dann täglich eine Placebo-Pille (ohne Wirkstoff) x 4 Tage. Probanden in allen drei Armen haben die Möglichkeit, bei unkontrollierten Schmerzen alle 8 Stunden oral 975 mg Paracetamol einzunehmen.

Die Probanden werden nach 1 Tag, 3 Tagen, 7 Tagen und 14 Tagen telefonisch nachbeobachtet und auf Schmerzen, unerwünschte Ereignisse und andere Ergebnisse untersucht. Nach 14 und 28 Tagen wird eine Diagrammüberprüfung durchgeführt, um andere unerwünschte Ereignisse festzustellen. Alle Forschungsdaten werden auf standardisierten Datenerfassungsformularen dokumentiert.

DATENANALYSE

Beschreibende Statistiken werden als Mittelwerte/Mediane mit Standardabweichung/Interquartilbereich für kontinuierliche Variablen und Anteile mit Prozentsätzen für kategoriale Variablen angegeben. Unterschiede in den kontinuierlichen Ergebnisvariablen zwischen den drei Studiengruppen werden über eine einfache ANOVA verglichen. Nachfolgende paarweise Vergleiche nutzen den Student-T-Test für parametrische Daten und den Mann-Whitney-U-Test für nichtparametrische Daten mit zugehörigen 95 %-Konfidenzintervallen. Unterschiede in dichotomen Variablen zwischen Gruppen werden je nach Bedarf über Chi-Quadrat-Tests oder exakte Fisher-Tests verglichen. Die primäre Analyse wird auf der Basis einer Behandlungsabsicht durchgeführt. Es ist jedoch auch eine Sensitivitätsanalyse pro Protokoll geplant. Die Interrater-Zuverlässigkeit für die Erfassung von Folgedaten aus der Krankenakte wird über Cohens Kappa bewertet. p < 0,05 wird als statistisch signifikant angesehen.

LEISTUNGSBERECHNUNGEN UND GEPLANTE PROBENGRÖSSE

Die Leistungsberechnungen basieren auf zuvor veröffentlichter Literatur zu Patienten mit Schmerzen im Zusammenhang mit Hüftarthrose. Unter der Annahme eines ungefähren Ausgangsschmerz-VAS-Mittelwerts von 5/SD = 2,2 und einer erwarteten mittleren Änderung des numerischen Schmerzscores nach 72 Stunden von 0,5 in der Kontrollgruppe und 1,5 in den Steroidgruppen müssen wir 59 Probanden pro Arm einschreiben, um eine Leistung von 80 % bei Alpha = 0,05 zu erreichen. Diese Annahmen stimmen auch mit der in früheren Studien ermittelten klinisch signifikanten Differenzspanne im Schmerzscore (1,0) überein. Unter Berücksichtigung einer Fluktuation von 5 % und der Notwendigkeit einer Gesamteinschreibung, die gleichmäßig in drei Arme aufteilbar ist, planen wir die Aufnahme von insgesamt 192 Probanden (64 pro Arm, randomisiert 1:1:1).

RISIKEN FÜR THEMEN

Obwohl NSAIDs und Glukokortikoide sehr häufig verabreichte Medikamente sind, sind mit ihrer Verwendung Risiken verbunden. NSAIDs wurden auch mit Magen-/Magenreizungen/Geschwüren, Nebenwirkungen auf die Nieren (Nierenschädigung, Elektrolyt-/Flüssigkeitsstörungen, Nierenpapillennekrose und interstitielle Nephritis) und kardiovaskulären Nebenwirkungen (Myokardinfarkt, thromboembolische Ereignisse und Vorhofflimmern) in Verbindung gebracht als hepatische oder hämatologische Wirkungen; Erhebliche Nebenwirkungen von Ibuprofen sind jedoch selten, insbesondere wenn es in kurzer Zeit eingenommen wird und keine Kontraindikationen vorliegen. Ibuprofen ist rezeptfrei erhältlich und wird im Allgemeinen sehr gut vertragen.

Glukokortikoide wurden mit Nebenwirkungen auf den Bewegungsapparat (Osteoporose, Myopathie, Osteonekrose), das endokrine System (erhöhter Blutzucker, Cushingoid-Merkmale, Gewichtszunahme, Hirsutismus/Alopezie), das Herz-Kreislauf-System (Bluthochdruck, Flüssigkeitsretention, Arrhythmien) und den Magen-Darm-Trakt in Verbindung gebracht (Geschwüre, GIB). Sie werden auch mit erhöhten Infektionsraten und neuropsychiatrischen Auswirkungen wie Angstzuständen, Depressionen, Psychosen und Schlafstörungen in Verbindung gebracht. Allerdings hängen Häufigkeit und Schwere dieser Wirkungen von der Glukokortikoiddosis und -dauer ab; Kurze Kurse werden in der klinischen Praxis sehr häufig eingesetzt und im Allgemeinen gut vertragen.

Es besteht ein geringes Risiko, dass die Privatsphäre oder Vertraulichkeit der Teilnehmer verletzt wird. Es werden Standardvorkehrungen getroffen, um sicherzustellen, dass Privatsphäre und Vertraulichkeit während der Studie gewahrt bleiben. Es sind keine zusätzlichen Studienbesuche erforderlich.

KOSTEN UND VERGÜTUNG

Den Teilnehmern wird keine Entschädigung gewährt. Für den Patienten entstehen keine forschungsbezogenen Kosten. Studienmedikamente werden den Teilnehmern kostenlos zur Verfügung gestellt.

POTENZIELLE VORTEILE FÜR DIE THEMEN

Die Probanden können von der zusätzlichen entzündungshemmenden Wirkung von Glukokortikoiden klinisch profitieren. Ziel der Studie ist jedoch die Bestimmung der Wirksamkeit von Glukokortikoiden in dieser klinischen Anwendung. Die Probanden profitieren möglicherweise nicht direkt von der Teilnahme, können jedoch dazu beitragen, die Versorgung von Patienten mit akuten OA-bedingten Schmerzen in Zukunft zu verbessern.