Системные пероральные глюкокортикоиды для лечения острой боли при остеоартрите в отделении неотложной помощи

ФОН

Остеоартрит (ОА) представляет собой значительное бремя болезней как в Соединенных Штатах (США), так и во всем мире. Последние данные показывают, что в 2019 году ОА заболело более 527 миллионов человек во всем мире. Данные за 2001-2005 гг. позволяют предположить, что более 77 миллионов амбулаторных посещений в США были связаны с артритами и ревматологическими заболеваниями, из которых преобладающей этиологией был ОА. Пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи с жалобами на острую боль, связанную с ОА.

Современные рекомендации рекомендуют как изменение образа жизни, так и фармакологические вмешательства для лечения боли, связанной с ОА. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, кеторолак и диклофенак, остаются препаратами первой линии для лечения боли, связанной с ОА, с сильными рекомендациями по этому вмешательству со стороны Американского колледжа ревматологии/Фонда артрита. Напротив, данные о местном применении НПВП для лечения боли при ОА противоречивы в отношении их пользы.

Глюкокортикостероиды или глюкокортикоиды обычно используются из-за их противовоспалительного действия. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов являются рекомендуемым дополнительным лечением боли, связанной с ОА, рефрактерной к НПВП. Большинство руководств по клинической практике поддерживают их использование при ОА, при этом недавние данные показывают значительное улучшение показателей боли после внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов. Хотя внутрисуставные инъекции при ОА обычно используются в амбулаторных условиях, в отделениях неотложной помощи они используются реже. Это связано со временем, необходимым для выполнения процедуры, необходимостью последующего наблюдения и техническими соображениями.

По сравнению с пероральным введением внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов имеют меньшую системную абсорбцию и вероятность снижения побочных эффектов; однако было показано, что схемы приема пероральных глюкокортикоидов хорошо переносятся при их назначении короткими курсами при острой боли. Кокрейновский обзор, посвященный кратковременному пероральному использованию глюкокортикоидов для лечения корешковой боли в пояснице, не выявил связи со значительными побочными эффектами, включая гипергликемию.

Использование инъекций глюкокортикоидов при ОА тщательно изучалось, но было проведено очень мало исследований, изучающих эффективность пероральных системных глюкокортикоидов в лечении острой боли, связанной с ОА. Текущая литература в основном ограничивается ОА, поражающим конкретно руку, и не включает пациентов с неотложной помощью. Доссинг и др. обнаружили, что пероральные кортикостероиды эффективны в уменьшении боли, функционального статуса и качества жизни у пациентов с ОА рук по сравнению с плацебо. Аналогичным образом, систематический обзор отметил, что пероральное применение глюкокортикоидов для лечения ОА рук уменьшало боль и улучшало функциональный статус через 4-6 недель. Дорлейн и др. не изучали специально пероральные глюкокортикоиды, но отметили, что внутримышечные инъекции глюкокортикоидов были более эффективными по сравнению с плацебо для уменьшения негативных симптомов при ОА тазобедренного сустава через 2 недели и позже. Удивительно, но таких положительных результатов не наблюдалось при внутрисуставных инъекциях глюкокортикоидов.

Мы стремимся изучить эффективность и безопасность добавления системных глюкокортикоидов для кратковременного приема к стандартному режиму лечения НПВП у взрослых пациентов с неотложной помощью с острой болью, вызванной ОА.

ЦЕЛИ

1. Оценить эффективность добавления пероральных глюкокортикоидов (преднизолона или дексаметазона) к стандартному лечению острой боли при ОА с помощью НПВП.
2. Оценить безопасность и переносимость системных пероральных глюкокортикоидов для краткосрочного лечения острой боли при ОА у пациентов с неотложной помощью.

Мы предполагаем, что комбинация пероральных глюкокортикоидов и НПВП приведет к улучшению контроля боли при острой боли при ОА по сравнению с монотерапией НПВП и будет хорошо переноситься.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это будет рандомизированное контролируемое одинарное слепое исследование превосходства с участием взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи больницы WellSpan York Hospital с острой моноартикулярной болью в крупных суставах, связанной с основным ОА. Информированное согласие будет получено членом исследовательской группы до начала сбора данных или процедур исследования.

Пациенты, включенные в исследование, будут рандомизированы в одну из трех групп в соотношении 1:1:1. Группа 1 (контрольная) будет получать ибупрофен по 600 мг каждые 8 ​​часов плюс таблетку плацебо (без активного ингредиента) ежедневно х 5 дней. Группа 2 (вмешательство А) будет получать ибупрофен по 600 мг каждые 8 ​​часов плюс преднизон по 50 мг ежедневно х 5 дней. Группа 3 (вмешательство B) будет получать ибупрофен по 600 мг каждые 8 ​​часов х 5 дней, плюс однократную дозу дексаметазона перорально 10 мг во время индексного визита в отделение неотложной помощи, затем таблетку плацебо (без активного ингредиента) ежедневно х 4 дня. Субъекты во всех трех группах будут иметь возможность принимать ацетаминофен перорально по 975 мг каждые 8 ​​часов по мере необходимости при неконтролируемой боли.

За субъектами будут наблюдать по телефону через 1 день, 3 дня, 7 дней и 14 дней и оценивать их на предмет боли, побочных эффектов и других исходов. Обзор карты будет проводиться через 14 и 28 дней для оценки других нежелательных явлений. Все данные исследований будут документироваться в стандартизированных формах сбора данных.

АНАЛИЗ ДАННЫХ

Описательная статистика будет представлена ​​в виде средних значений/медиан со стандартным отклонением/межквартильным диапазоном для непрерывных переменных и пропорций с процентами для категориальных переменных. Различия в непрерывных переменных результата между тремя исследовательскими группами будут сравниваться с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Последующие попарные сравнения будут использовать Т-критерий Стьюдента для параметрических данных и U-критерий Манна-Уитни для непараметрических данных с соответствующими 95% доверительными интервалами. Различия в дихотомических переменных между группами будут сравниваться с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Первичный анализ будет проводиться в зависимости от назначения лечения; однако также запланирован анализ чувствительности каждого протокола. Надежность между экспертами при сборе данных последующего наблюдения из медицинской документации будет оцениваться с помощью каппы Коэна. p <0,05 будет считаться статистически значимым.

РАСЧЕТЫ МОЩНОСТИ И ПЛАНИРУЕМЫЙ ОБЪЕМ ВЫБОРКИ

Расчеты мощности основаны на ранее опубликованной литературе о пациентах с болью, связанной с ОА тазобедренного сустава. Предполагая приблизительную исходную боль, среднее значение ВАШ = 5/SD = 2,2. и ожидаемое среднее изменение числового показателя боли при изменении через 72 часа на 0,5 в контрольной группе и 1,5 в группах стероидов, нам необходимо набрать 59 субъектов в каждой группе, чтобы достичь 80% мощности при альфа = 0,05. Эти предположения также согласуются с клинически значимой разницей в оценке боли (1,0), установленной в предыдущих исследованиях. С учетом отсева на 5% и необходимости общего набора, поровну разделенного на 3 группы, мы планируем зарегистрировать в общей сложности 192 субъекта (64 на группу, рандомизировано 1:1:1).

РИСКИ ДЛЯ СУБЪЕКТОВ

Хотя НПВП и глюкокортикоиды назначаются очень часто, их использование сопряжено с риском. НПВП были связаны с желудочным/пептическим раздражением/язвами, побочными эффектами на почки (повреждение почек, нарушения электролитного баланса/жидкости, почечный папиллярный некроз и интерстициальный нефрит) и сердечно-сосудистыми побочными эффектами (инфаркт миокарда, тромбоэмболические явления и фибрилляция предсердий). как печеночные или гематологические эффекты; однако значительные побочные эффекты от ибупрофена редки, особенно при приеме коротким курсом при отсутствии противопоказаний. Ибупрофен продается без рецепта и обычно очень хорошо переносится.

Глюкокортикоиды связаны с побочными эффектами на опорно-двигательный аппарат (остеопороз, миопатия, остеонекроз), эндокринную систему (повышение уровня глюкозы в крови, кушингоидные признаки, увеличение веса, гирсутизм/алопеция), сердечно-сосудистую систему (гипертония, задержка жидкости, аритмии) и желудочно-кишечную систему. системы (язвы, ГИБ). Они также связаны с повышенным уровнем инфекций и нейропсихиатрическими эффектами, такими как тревога, депрессия, психоз и нарушения сна. Однако частота и тяжесть этих эффектов связаны с дозой и продолжительностью применения глюкокортикоидов; Короткие курсы очень часто используются в клинической практике и обычно хорошо переносятся.

Существует небольшой риск нарушения частной жизни или конфиденциальности участников. Будут приняты стандартные меры предосторожности для обеспечения конфиденциальности и конфиденциальности во время исследования. Никаких дополнительных необходимых учебных визитов не требуется.

РАСХОДЫ И КОМПЕНСАЦИИ

Никакой компенсации участникам не будет. Пациент не несет никаких затрат, связанных с исследованием. Исследуемые лекарства будут предоставляться участникам бесплатно.

ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ВЫГОДА ДЛЯ СУБЪЕКТОВ

Субъекты могут получить клиническую пользу от дополнительного противовоспалительного эффекта, обеспечиваемого глюкокортикоидами; однако целью исследования является определение эффективности глюкокортикоидов в этом клиническом применении. Субъекты не могут получить прямую пользу от участия, но могут помочь улучшить уход за пациентами, страдающими от острой боли, связанной с ОА, в будущем.