Systemiske orale glukokortikoider for behandling av akutte artrosesmerter i akuttmottaket

BAKGRUNN

Artrose (OA) utgjør en betydelig sykdomsbyrde både i USA (USA) og globalt. Nyere data viser at over 527 millioner mennesker over hele verden ble berørt av OA i 2019. Data fra 2001-2005 tyder på at over 77 millioner ambulerende besøk i USA ble tilskrevet leddgikt og revmatologiske lidelser, hvor OA var den dominerende etiologien. Pasienter kommer ofte til akuttmottaket (ED) med klager på akutte smerter relatert til OA.

Gjeldende retningslinjer anbefaler både livsstilsintervensjoner og farmakologiske intervensjoner for behandling av OA-relatert smerte. Orale ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs), som ibuprofen, ketorolac og diklofenak er fortsatt førstelinjemidler for behandling av OA-relatert smerte med sterke anbefalinger for denne intervensjonen fra American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. Derimot er bevisene for aktuell bruk av NSAID for behandling av OA-smerter inkonsekvent med hensyn til fordelene.

Glukokortikosteroider, eller glukokortikoider, brukes ofte for deres anti-inflammatoriske effekter. Intraartikulære glukokortikoidinjeksjoner er en anbefalt tilleggsbehandling for OA-relatert smerte refraktær overfor NSAIDs. Flertallet av retningslinjer for klinisk praksis støtter bruken av dem ved OA med nyere data som viser signifikant forbedring i smerteskår etter intraartikulære glukokortikoidinjeksjoner. Selv om det ofte brukes i poliklinisk setting, brukes intraartikulære injeksjoner for OA sjeldnere i ED. Dette på grunn av tiden som kreves for å utføre prosedyren, behovet for etterfølgende oppfølging og tekniske hensyn.

Sammenlignet med oral administrering har intraartikulære glukokortikoidinjeksjoner mindre systemisk absorpsjon og potensialet for reduserte bivirkninger; orale glukokortikoidregimer har imidlertid vist seg å tolereres godt når de gis i korte kurer for akutte smerter. En Cochrane-gjennomgang som undersøkte kortvarig oral glukokortikoidbruk for behandling av radikulære korsryggsmerter fant ingen sammenheng med signifikante bivirkninger, inkludert hyperglykemi.

Bruken av glukokortikoidinjeksjoner ved OA har blitt studert grundig, men det har vært svært lite forskning som undersøker nytten av orale systemiske glukokortikoider i behandlingen av akutte OA-relaterte smerter. Den nåværende litteraturen er i stor grad begrenset til OA som spesifikt påvirker hånden og inkluderer ikke ED-pasienter. Dossing et al. fant at orale kortikosteroider var effektive for å forbedre smerte, funksjonsstatus og livskvalitet hos pasienter med hånd-OA sammenlignet med placebo. På samme måte bemerket en systematisk oversikt at oral glukokortikoidbruk for behandling av hånd-OA reduserte smerte og forbedret funksjonsstatus etter 4-6 uker. Dorleijn et al. studerte ikke orale glukokortikoider spesifikt, men bemerket at intramuskulære injeksjoner av glukokortikoider var mer effektive sammenlignet med placebo for å redusere negative symptomer ved hofte-OA ved 2 uker og utover. Overraskende nok ble ingen slike positive resultater observert med intraartikulære glukokortikoidinjeksjoner.

Vi tar sikte på å undersøke effektiviteten og sikkerheten ved å legge til kortsiktige orale systemiske glukokortikoider til et standardisert NSAID-regime hos voksne ED-pasienter med akutte smerter på grunn av OA.

MÅL

1. Vurder effekten av å legge til orale glukokortikoider (prednison eller deksametason) til standardbehandlingen av akutte OA-smerter med NSAIDs.
2. Vurder sikkerheten og toleransen til systemiske orale glukokortikoider for korttidsbehandling av akutte OA-smerter hos ED-pasienter.

Vi antar at kombinasjonen av orale glukokortikoider og NSAIDs vil resultere i forbedret smertekontroll for akutte OA-smerter sammenlignet med NSAIDs alene og vil bli godt tolerert.

STUDIEDESIGN

Dette vil være en randomisert, kontrollert, enkeltblindet, overlegenhetsstudie bestående av voksne pasienter som kommer til WellSpan York Hospital ED med akutte, store leddmonoartikulære smerter relatert til underliggende OA. Informert samtykke vil bli innhentet av et medlem av studieteamet før datainnsamling eller studieprosedyrer.

Pasienter som er registrert i studien vil bli randomisert i en av tre grupper i forholdet 1:1:1. Gruppe 1 (kontroll) vil få ibuprofen 600 mg hver 8. time, pluss en placebo-pille (ingen aktiv ingrediens) daglig x 5 dager. Gruppe 2 (intervensjon A) vil få ibuprofen 600 mg hver 8. time, pluss prednison 50 mg daglig x 5 dager. Gruppe 3 (intervensjon B) vil motta ibuprofen 600 mg hver 8. time x 5. dag, pluss en enkelt dose oral deksametason 10 mg under indeks-ED-besøket, deretter en placebo-pille (ingen aktiv ingrediens) daglig x 4 dager. Forsøkspersoner i alle tre armer vil ha muligheten til å ta oral paracetamol 975 mg hver 8. time etter behov for ukontrollerte smerter.

Forsøkspersonene vil bli fulgt opp per telefon etter 1 dag, 3 dager, 7 dager og 14 dager og vurdert for smerte, uønskede hendelser og andre utfall. Kartgjennomgang vil bli utført etter 14 og 28 dager for å vurdere andre uønskede hendelser. Alle forskningsdata vil bli dokumentert på standardiserte datainnsamlingsskjemaer.

DATAANALYSE

Beskrivende statistikk vil bli rapportert som gjennomsnitt/medianer med standardavvik/interkvartilområde for kontinuerlige variabler og proporsjoner med prosenter for kategoriske variabler. Forskjeller i kontinuerlige utfallsvariabler mellom de tre studiegruppene vil bli sammenlignet via enveis ANOVA. Påfølgende parvise sammenligninger vil bruke Student T-testen for parametriske data og Mann-Whitney U-testen for ikke-parametriske data med tilhørende 95 % konfidensintervaller. Forskjeller i dikotome variabler mellom grupper vil bli sammenlignet via khikvadrat eller Fishers eksakte tester, etter behov. Primæranalyse vil bli utført på en intensjon-til-behandling-basis; Imidlertid er det også planlagt sensitivitetsanalyse per protokoll. Interrater-pålitelighet for oppfølging av datainnsamling fra journal vil bli vurdert via Cohens kappa. p < 0,05 vil bli vurdert som statistisk signifikant.

KRAFTBEREGNINGER OG PLANLAGT PRØVESTØRRELSE

Kraftberegninger er basert på tidligere publisert litteratur om pasienter med smerter relatert til hofte-OA. Forutsatt en omtrentlig baseline smerte VAS gjennomsnitt=5/SD=2,2 og en forventet gjennomsnittlig endring i numerisk smertescore ved 72-timers endring på 0,5 i kontrollgruppen og 1,5 i steroidgruppene, må vi registrere 59 personer per arm for å oppnå 80 % kraft ved alfa=0,05. Disse antakelsene stemmer også overens med den klinisk signifikante forskjellsmarginen i smertescore (1,0) etablert i tidligere studier. For å gi rom for 5 % avgang og behov for en total påmelding som er lik delt i 3 armer, planlegger vi å registrere totalt 192 forsøkspersoner (64 per arm, randomisert 1:1:1).

RISIKO FOR FAG

Mens NSAIDs og glukokortikoider er svært hyppig administrerte medisiner, er det risiko forbundet med bruken. NSAIDs har vært assosiert med gastrisk/peptisk irritasjon/sår, nyreskader (nyreskade, elektrolytt/væskeforstyrrelser, nyrepapillær nekrose og interstitiell nefritis) og kardiovaskulære bivirkninger (hjerteinfarkt, tromboemboliske hendelser og atrieflimmer). som lever- eller hematologiske effekter; Imidlertid er betydelige bivirkninger fra ibuprofen sjeldne, spesielt når det tas i en kort kur i fravær av kontraindikasjoner. Ibuprofen er tilgjengelig reseptfritt uten resept og tolereres generelt godt.

Glukokortikoider har vært assosiert med bivirkninger som påvirker muskel- og skjelettsystemet (osteoporose, myopati, osteonekrose), endokrine system (forhøyet blodsukker, cushingoid-egenskaper, vektøkning, hirsutisme/alopecia), kardiovaskulært system (hypertensjon, væskeretensjon, arytmi og gastrointest). system (sår, GIB). De er også assosiert med økte infeksjonsrater og nevropsykiatriske effekter, som angst, depresjon, psykose og søvnforstyrrelser. Imidlertid er forekomsten og alvorlighetsgraden av disse effektene knyttet til glukokortikoiddosen og varigheten; korte kurs er svært vanlig i klinisk praksis og tolereres generelt godt.

Det er en liten risiko for at deltakernes personvern eller konfidensialitet blir brutt. Standard forholdsregler vil bli tatt for å sikre at personvern og konfidensialitet opprettholdes under studien. Det kreves ingen ekstra studiebesøk.

KOSTNADER OG ERSTATNING

Det gis ingen kompensasjon til deltakerne. Det vil ikke være forskningsrelaterte kostnader for pasienten. Studiemedisiner vil bli gitt til deltakerne uten kostnad.

POTENSIELLE FORDELER FOR FAG

Forsøkspersoner kan få klinisk fordel av den ekstra antiinflammatoriske effekten som gis av glukokortikoider; Det er imidlertid hensikten med studien å bestemme effektiviteten til glukokortikoider i denne kliniske applikasjonen. Forsøkspersoner har kanskje ikke direkte fordel av deltakelse, men kan bidra til å forbedre omsorgen for pasienter som lider av akutte OA-relaterte smerter i fremtiden.