Glucocorticoïdes oraux systémiques pour le traitement de la douleur aiguë liée à l'arthrose aux urgences

ARRIÈRE-PLAN

L'arthrose (OA) constitue un fardeau de morbidité important aux États-Unis et dans le monde. Des données récentes montrent que plus de 527 millions de personnes dans le monde ont été touchées par l’arthrose en 2019. Les données de 2001 à 2005 suggèrent que plus de 77 millions de visites ambulatoires aux États-Unis ont été attribuées à des troubles arthritiques et rhumatologiques, dont l'arthrose était l'étiologie prédominante. Les patients se présentent souvent au service des urgences (SU) avec des plaintes de douleur aiguë liée à l'arthrose.

Les lignes directrices actuelles recommandent à la fois des interventions liées au mode de vie et des interventions pharmacologiques pour le traitement de la douleur liée à l'arthrose. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) oraux, tels que l'ibuprofène, le kétorolac et le diclofénac, restent des agents de première intention pour le traitement de la douleur liée à l'arthrose, avec de fortes recommandations pour cette intervention de la part de l'American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. En revanche, les preuves en faveur de l’utilisation topique des AINS pour le traitement de la douleur arthrosique sont incohérentes quant à leur bénéfice.

Les glucocorticoïdes, ou glucocorticoïdes, sont couramment utilisés pour leurs effets anti-inflammatoires. Les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes sont un traitement d’appoint recommandé pour les douleurs liées à l’arthrose réfractaires aux AINS. La majorité des lignes directrices de pratique clinique soutiennent leur utilisation dans l'arthrose, des données récentes montrant une amélioration significative des scores de douleur suite à des injections intra-articulaires de glucocorticoïdes. Bien qu’elles soient couramment utilisées en ambulatoire, les injections intra-articulaires pour l’arthrose sont moins fréquemment utilisées aux urgences. Cela est dû au temps nécessaire à l’exécution de la procédure, à la nécessité d’un suivi ultérieur et à des considérations techniques.

Par rapport à l'administration orale, les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes ont une absorption systémique moindre et un risque moindre d'effets indésirables ; cependant, il a été démontré que les schémas thérapeutiques oraux de glucocorticoïdes sont bien tolérés lorsqu'ils sont administrés en cures courtes pour traiter la douleur aiguë. Une revue Cochrane examinant l'utilisation à court terme de glucocorticoïdes oraux pour le traitement de la lombalgie radiculaire n'a trouvé aucune association avec des effets indésirables significatifs, notamment l'hyperglycémie.

L'utilisation d'injections de glucocorticoïdes dans l'arthrose a été étudiée de manière approfondie, mais très peu de recherches ont été menées sur l'utilité des glucocorticoïdes systémiques oraux dans le traitement de la douleur aiguë liée à l'arthrose. La littérature actuelle se limite en grande partie à l’arthrose affectant spécifiquement la main et n’inclut pas les patients atteints de dysfonction érectile. Dossing et coll. ont découvert que les corticostéroïdes oraux étaient efficaces pour améliorer la douleur, l'état fonctionnel et la qualité de vie des patients souffrant d'arthrose de la main par rapport au placebo. De même, une revue systématique a noté que l'utilisation de glucocorticoïdes oraux pour le traitement de l'arthrose de la main réduisait la douleur et améliorait l'état fonctionnel au bout de 4 à 6 semaines. Dorleijn et coll. n'ont pas étudié spécifiquement les glucocorticoïdes oraux, mais ont noté que les injections intramusculaires de glucocorticoïdes étaient plus efficaces que le placebo pour la réduction des symptômes négatifs de l'arthrose de la hanche à 2 semaines et au-delà. Étonnamment, aucun résultat positif de ce type n’a été observé avec les injections intra-articulaires de glucocorticoïdes.

Nous visons à examiner l'efficacité et l'innocuité de l'ajout de glucocorticoïdes systémiques oraux à court terme à un régime standardisé d'AINS chez les patients adultes atteints de dysfonction érectile présentant une douleur aiguë due à l'arthrose.

OBJECTIFS

1. Évaluer l'efficacité de l'ajout de glucocorticoïdes oraux (prednisone ou dexaméthasone) au traitement standard de la douleur arthrosique aiguë par AINS.
2. Évaluer l'innocuité et la tolérabilité des glucocorticoïdes oraux systémiques pour le traitement à court terme de la douleur aiguë due à l'arthrose chez les patients atteints de dysfonction érectile.

Nous émettons l'hypothèse que la combinaison de glucocorticoïdes oraux et d'AINS entraînera une amélioration contrôle de la douleur pour la douleur aiguë liée à l'arthrose par rapport aux AINS seuls et sera bien tolérée.

CONCEPTION DE L'ÉTUDE

Il s'agira d'un essai de supériorité randomisé, contrôlé, en simple aveugle, composé de patients adultes se présentant au service d'urgence de l'hôpital WellSpan York avec une douleur monoarticulaire aiguë aux grosses articulations liée à l'arthrose sous-jacente. Le consentement éclairé sera obtenu par un membre de l'équipe d'étude avant la collecte de données ou les procédures d'étude.

Les patients inscrits à l'étude seront randomisés dans l'un des trois groupes dans un rapport 1:1:1. Le groupe 1 (contrôle) recevra 600 mg d'ibuprofène toutes les 8 heures, plus une pilule placebo (sans ingrédient actif) quotidiennement x 5 jours. Le groupe 2 (intervention A) recevra 600 mg d'ibuprofène toutes les 8 heures, plus 50 mg de prednisone par jour x 5 jours. Le groupe 3 (intervention B) recevra 600 mg d'ibuprofène toutes les 8 heures x 5 jours, plus une dose unique de dexaméthasone orale 10 mg lors de la visite d'index à l'urgence, puis une pilule placebo (sans ingrédient actif) quotidiennement x 4 jours. Les sujets des trois bras auront la possibilité de prendre 975 mg d'acétaminophène par voie orale toutes les 8 heures au besoin en cas de douleur incontrôlée.

Les sujets seront suivis par téléphone à 1 jour, 3 jours, 7 jours et 14 jours et évalués pour la douleur, les événements indésirables et d'autres résultats. L'examen des dossiers sera effectué à 14 et 28 jours pour évaluer d'autres événements indésirables. Toutes les données de recherche seront documentées sur des formulaires de collecte de données standardisés.

ANALYSE DES DONNÉES

Les statistiques descriptives seront rapportées sous forme de moyennes/médianes avec écart type/intervalle interquartile pour les variables continues et proportions avec pourcentages pour les variables catégorielles. Les différences dans les variables de résultat continues entre les trois groupes d'étude seront comparées via une ANOVA unidirectionnelle. Les comparaisons ultérieures par paires utiliseront le test T de Student pour les données paramétriques et le test U de Mann-Whitney pour les données non paramétriques avec des intervalles de confiance associés à 95 %. Les différences de variables dichotomiques entre les groupes seront comparées via les tests du chi carré ou exacts de Fisher, selon le cas. L'analyse primaire sera effectuée en intention de traiter ; cependant, une analyse de sensibilité selon le protocole est également prévue. La fiabilité inter-évaluateurs pour la collecte de données de suivi à partir du dossier médical sera évaluée via le kappa de Cohen. p <0,05 sera considéré comme statistiquement significatif.

CALCULS DE PUISSANCE ET TAILLE D'ÉCHANTILLON PRÉVUE

Les calculs de puissance sont basés sur la littérature publiée antérieurement sur des patients présentant des douleurs liées à l'arthrose de la hanche. En supposant une douleur de base approximative, moyenne EVA = 5/ET = 2,2 et un changement moyen attendu du score numérique de douleur à 72 heures, changement de 0,5 dans le groupe témoin et de 1,5 dans les groupes de stéroïdes, nous devons recruter 59 sujets par bras pour atteindre 80 % de puissance à alpha = 0,05. Ces hypothèses correspondent également à la marge de différence cliniquement significative du score de douleur (1,0) établie dans des études antérieures. En tenant compte d'une attrition de 5 % et de la nécessité d'un recrutement total également divisible en 3 bras, nous prévoyons d'inscrire un total de 192 sujets (64 par bras, randomisés 1 : 1 : 1).

RISQUES POUR LES SUJETS

Bien que les AINS et les glucocorticoïdes soient des médicaments très fréquemment administrés, leur utilisation comporte des risques. Les AINS ont été associés à des irritations/ulcères gastriques/peptiques, à des effets indésirables rénaux (lésions rénales, troubles électrolytiques/hydriques, nécrose papillaire rénale et néphrite interstitielle) et à des effets indésirables cardiovasculaires (infarctus du myocarde, événements thromboemboliques et fibrillation auriculaire), ainsi que comme effets hépatiques ou hématologiques ; cependant, les effets indésirables significatifs de l'ibuprofène sont rares, en particulier lorsqu'il est pris en cure courte et en l'absence de contre-indications. L'ibuprofène est disponible en vente libre sans ordonnance et est généralement très bien toléré.

Les glucocorticoïdes ont été associés à des effets indésirables affectant le système musculo-squelettique (ostéoporose, myopathie, ostéonécrose), le système endocrinien (glycémie élevée, caractéristiques cushingoïdes, prise de poids, hirsutisme/alopécie), le système cardiovasculaire (hypertension, rétention d'eau, arythmies) et le système gastro-intestinal. système (ulcères, GIB). Ils sont également associés à des taux accrus d’infection et à des effets neuropsychiatriques, tels que l’anxiété, la dépression, la psychose et les troubles du sommeil. Cependant, l'incidence et la gravité de ces effets sont liées à la dose et à la durée des glucocorticoïdes ; les cures courtes sont très couramment utilisées en pratique clinique et généralement bien tolérées.

Il existe un léger risque de violation de la vie privée ou de la confidentialité des participants. Des précautions standard seront prises pour garantir le maintien de la vie privée et de la confidentialité pendant l'étude. Aucune visite d’étude supplémentaire n’est requise.

FRAIS ET INDEMNISATION

Aucune compensation ne sera accordée aux participants. Il n’y aura aucun frais lié à la recherche pour le patient. Les médicaments à l'étude seront fournis gratuitement aux participants.

AVANTAGES POTENTIELS POUR LES SUJETS

Les sujets peuvent bénéficier d'un bénéfice clinique grâce à l'effet anti-inflammatoire supplémentaire fourni par les glucocorticoïdes ; cependant, déterminer l'efficacité des glucocorticoïdes dans cette application clinique est le but de l'étude. Les sujets ne bénéficieront peut-être pas directement de la participation, mais pourraient contribuer à améliorer les soins aux patients souffrant de douleur aiguë liée à l'arthrose à l'avenir.