Glicocorticóides orais sistêmicos para o tratamento da dor aguda da osteoartrite no pronto-socorro

FUNDO

A osteoartrite (OA) constitui um fardo de doença significativo tanto nos Estados Unidos (EUA) quanto no mundo. Dados recentes mostram que mais de 527 milhões de pessoas em todo o mundo foram afetadas pela OA em 2019. Dados de 2001-2005 sugerem que mais de 77 milhões de consultas ambulatoriais nos EUA foram atribuídas a doenças artríticas e reumatológicas, das quais a OA foi a etiologia predominante. Os pacientes frequentemente chegam ao pronto-socorro (DE) com queixas de dor aguda relacionada à OA.

As diretrizes atuais recomendam intervenções no estilo de vida e intervenções farmacológicas para o tratamento da dor relacionada à OA. Antiinflamatórios não esteróides orais (AINEs), como ibuprofeno, cetorolaco e diclofenaco, continuam sendo agentes de primeira linha para o tratamento da dor relacionada à OA, com fortes recomendações para esta intervenção do American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. Em contraste, as evidências para o uso tópico de AINEs para o tratamento da dor da OA são inconsistentes quanto ao seu benefício.

Os glicocorticosteróides, ou glicocorticóides, são comumente usados ​​por seus efeitos antiinflamatórios. As injeções intra-articulares de glicocorticóides são um tratamento adjuvante recomendado para dor relacionada à OA refratária aos AINEs. A maioria das diretrizes de prática clínica apoiam seu uso na OA, com dados recentes mostrando melhora significativa nos escores de dor após injeções intra-articulares de glicocorticóides. Embora comumente usadas em ambiente ambulatorial, as injeções intra-articulares para OA são usadas com menos frequência no pronto-socorro. Isso se deve ao tempo necessário para a realização do procedimento, à necessidade de acompanhamento posterior e a considerações técnicas.

Em comparação com a administração oral, as injeções intra-articulares de glicocorticóides têm menor absorção sistêmica e potencial para diminuição dos efeitos adversos; entretanto, os regimes orais de glicocorticóides demonstraram ser bem tolerados quando administrados em ciclos curtos para dor aguda. Uma revisão Cochrane examinando o uso de glicocorticóides orais de curto prazo para o tratamento da dor lombar radicular não encontrou associação com efeitos adversos significativos, incluindo hiperglicemia.

O uso de injeções de glicocorticóides na OA tem sido estudado de forma robusta, mas tem havido muito pouca pesquisa examinando a utilidade dos glicocorticóides sistêmicos orais no tratamento da dor aguda relacionada à OA. A literatura atual é amplamente limitada à OA que afeta especificamente a mão e não inclui pacientes com DE. Dossing et al. descobriram que os corticosteróides orais foram eficazes na melhoria da dor, do estado funcional e da qualidade de vida em pacientes com OA de mão quando comparados ao placebo. Da mesma forma, uma revisão sistemática observou que o uso de glicocorticóides orais para o tratamento da OA das mãos reduziu a dor e melhorou o estado funcional em 4-6 semanas. Dorleijn et al. não estudaram especificamente os glicocorticóides orais, mas observaram que as injeções intramusculares de glicocorticóides foram mais eficazes quando comparadas ao placebo na redução dos sintomas negativos na OA do quadril em 2 semanas ou mais. Surpreendentemente, nenhum resultado positivo foi observado com injeções intra-articulares de glicocorticóides.

Nosso objetivo é examinar a eficácia e segurança da adição de glicocorticóides sistêmicos orais de curto prazo a um regime padronizado de AINE em pacientes adultos com DE que apresentam dor aguda devido à OA.

OBJETIVOS

1. Avalie a eficácia da adição de glicocorticóides orais (prednisona ou dexametasona) ao tratamento padrão da dor aguda da OA com AINEs.
2. Avalie a segurança e tolerabilidade dos glicocorticóides orais sistêmicos para o tratamento de curto prazo da dor aguda de OA em pacientes com DE.

Nossa hipótese é que a combinação de glicocorticóides orais e AINEs resultará em melhor controle da dor para dor aguda de OA em comparação com AINEs sozinhos e será bem tolerada.

DESENHO DE ESTUDO

Este será um estudo randomizado, controlado, cego e de superioridade, consistindo em pacientes adultos que se apresentam ao pronto-socorro do WellSpan York Hospital com dor monoarticular aguda em grandes articulações relacionada à OA subjacente. O consentimento informado será obtido por um membro da equipe do estudo antes da coleta de dados ou procedimentos do estudo.

Os pacientes inscritos no estudo serão randomizados em um dos três grupos na proporção de 1:1:1. O Grupo 1 (controle) receberá ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas, mais um comprimido de placebo (sem princípio ativo) diariamente x 5 dias. O Grupo 2 (intervenção A) receberá ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas, mais prednisona 50 mg ao dia x 5 dias. O Grupo 3 (intervenção B) receberá ibuprofeno 600 mg a cada 8 horas x 5 dias, mais uma dose única de dexametasona oral 10 mg durante a visita ao pronto-socorro índice e, em seguida, um comprimido de placebo (sem ingrediente ativo) diariamente x 4 dias. Os participantes em todos os três braços terão a opção de tomar paracetamol 975 mg por via oral a cada 8 horas, conforme necessário para a dor não controlada.

Os indivíduos serão acompanhados por telefone em 1 dia, 3 dias, 7 dias e 14 dias e avaliados quanto à dor, eventos adversos e outros resultados. A revisão do prontuário será realizada em 14 e 28 dias para avaliar outros eventos adversos. Todos os dados da pesquisa serão documentados em formulários padronizados de coleta de dados.

ANÁLISE DE DADOS

As estatísticas descritivas serão relatadas como médias/medianas com desvio padrão/intervalo interquartil para variáveis ​​contínuas e proporções com porcentagens para variáveis ​​categóricas. As diferenças nas variáveis ​​​​de resultados contínuos entre os três grupos de estudo serão comparadas por meio de ANOVA unidirecional. As comparações pareadas subsequentes utilizarão o teste T de Student para dados paramétricos e o teste U de Mann-Whitney para dados não paramétricos com intervalos de confiança de 95% associados. As diferenças nas variáveis ​​dicotômicas entre os grupos serão comparadas por meio de testes qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme apropriado. A análise primária será conduzida com base na intenção de tratar; no entanto, a análise de sensibilidade por protocolo também está planejada. A confiabilidade entre avaliadores para a coleta de dados de acompanhamento do prontuário médico será avaliada por meio do kappa de Cohen. p < 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

CÁLCULOS DE POTÊNCIA E TAMANHO DE AMOSTRA PLANEJADO

Os cálculos de potência são baseados em literatura publicada anteriormente sobre pacientes que apresentam dor relacionada à OA de quadril. Assumindo uma média aproximada de VAS de dor na linha de base=5/DP=2,2 e uma mudança média esperada na pontuação numérica da dor em 72 horas de mudança de 0,5 no grupo de controle e 1,5 nos grupos de esteróides, precisamos inscrever 59 indivíduos por braço para atingir 80% de potência em alfa = 0,05. Essas suposições também se alinham com a margem de diferença clinicamente significativa no escore de dor (1,0) estabelecida em estudos anteriores. Permitindo um atrito de 5% e a necessidade de uma inscrição total igualmente divisível em 3 braços, planejamos inscrever um total de 192 indivíduos (64 por braço, randomizados 1:1:1).

RISCOS PARA OS ASSUNTOS

Embora os AINEs e os glicocorticóides sejam medicamentos administrados com muita frequência, existem riscos associados ao seu uso. Os AINEs têm sido associados a irritação/úlceras gástricas/pépticas, efeitos adversos renais (lesão renal, distúrbios eletrolíticos/fluidos, necrose papilar renal e nefrite intersticial) e efeitos adversos cardiovasculares (infarto do miocárdio, eventos tromboembólicos e fibrilação atrial), também como efeitos hepáticos ou hematológicos; entretanto, efeitos adversos significativos do ibuprofeno são raros, especialmente quando tomado em um período curto na ausência de contraindicações. O ibuprofeno está disponível sem receita médica e geralmente é muito bem tolerado.

Os glicocorticóides têm sido associados a efeitos adversos que afetam o sistema músculo-esquelético (osteoporose, miopatia, osteonecrose), sistema endócrino (glicemia elevada, características cushingóides, ganho de peso, hirsutismo/alopecia), sistema cardiovascular (hipertensão, retenção de líquidos, arritmias) e gastrointestinais. sistema (úlceras, GIB). Eles também estão associados ao aumento das taxas de infecção e efeitos neuropsiquiátricos, como ansiedade, depressão, psicose e distúrbios do sono. No entanto, a incidência e gravidade destes efeitos estão ligadas à dose e duração do glucocorticóide; cursos de curta duração são muito comumente usados ​​na prática clínica e geralmente bem tolerados.

Existe um pequeno risco de violação da privacidade ou confidencialidade dos participantes. Precauções padrão serão tomadas para garantir que a privacidade e a confidencialidade sejam mantidas durante o estudo. Não há visitas de estudo adicionais necessárias.

CUSTOS E COMPENSAÇÃO

Nenhuma compensação será dada aos participantes. Não haverá custos relacionados à pesquisa para o paciente. Os medicamentos do estudo serão fornecidos aos participantes sem nenhum custo.

BENEFÍCIOS POTENCIAIS PARA OS ASSUNTOS

Os indivíduos podem receber benefício clínico do efeito antiinflamatório adicional fornecido pelos glicocorticóides; no entanto, determinar a eficácia dos glicocorticóides nesta aplicação clínica é o objetivo do estudo. Os participantes podem não se beneficiar diretamente da participação, mas podem ajudar a melhorar o atendimento de pacientes que sofrem de dor aguda relacionada à OA no futuro.