Glucocorticoidi orali sistemici per il trattamento del dolore acuto da osteoartrite nel pronto soccorso

SFONDO

L’osteoartrosi (OA) costituisce un carico di malattia significativo sia negli Stati Uniti che a livello globale. Dati recenti mostrano che nel 2019 oltre 527 milioni di persone in tutto il mondo sono state colpite da OA. I dati del periodo 2001-2005 suggeriscono che oltre 77 milioni di visite ambulatoriali negli Stati Uniti sono state attribuite a disturbi artritici e reumatologici, di cui l’OA era l’eziologia predominante. I pazienti spesso si presentano al pronto soccorso (ED) lamentando dolore acuto correlato all'OA.

Le attuali linee guida raccomandano sia interventi sullo stile di vita che interventi farmacologici per il trattamento del dolore correlato all’OA. I farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS), come l’ibuprofene, il ketorolac e il diclofenac rimangono agenti di prima linea per il trattamento del dolore correlato all’OA con forti raccomandazioni per questo intervento da parte dell’American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. Al contrario, le prove a favore dell’uso topico dei FANS per il trattamento del dolore da OA non sono coerenti per quanto riguarda il loro beneficio.

I glucocorticosteroidi, o glucocorticoidi, sono comunemente usati per i loro effetti antinfiammatori. Le iniezioni intraarticolari di glucocorticoidi sono un trattamento aggiuntivo raccomandato per il dolore correlato all’OA refrattario ai FANS. La maggior parte delle linee guida di pratica clinica ne supportano l’uso nell’OA con dati recenti che mostrano un miglioramento significativo nei punteggi del dolore dopo iniezioni intraarticolari di glucocorticoidi. Sebbene comunemente utilizzate in ambito ambulatoriale, le iniezioni intraarticolari per l’OA vengono utilizzate meno frequentemente in pronto soccorso. Ciò è dovuto al tempo necessario per eseguire la procedura, alla necessità di follow-up successivo e a considerazioni tecniche.

Rispetto alla somministrazione orale, le iniezioni intraarticolari di glucocorticoidi hanno un minore assorbimento sistemico e una potenziale diminuzione degli effetti avversi; tuttavia, i regimi orali di glucocorticoidi hanno dimostrato di essere ben tollerati se somministrati in cicli brevi per il dolore acuto. Una revisione Cochrane che ha esaminato l’uso di glucocorticoidi orali a breve termine per il trattamento della lombalgia radicolare non ha rilevato alcuna associazione con effetti avversi significativi, inclusa l’iperglicemia.

L’uso di iniezioni di glucocorticoidi nell’OA è stato studiato in modo approfondito, ma sono state condotte pochissime ricerche che hanno esaminato l’utilità dei glucocorticoidi sistemici orali nel trattamento del dolore acuto correlato all’OA. La letteratura attuale è in gran parte limitata all’OA che colpisce specificamente la mano e non include i pazienti con DE. Dossing et al. hanno scoperto che i corticosteroidi orali erano efficaci nel migliorare il dolore, lo stato funzionale e la qualità della vita nei pazienti con OA delle mani rispetto al placebo. Allo stesso modo, una revisione sistematica ha osservato che l’uso di glucocorticoidi orali per il trattamento dell’OA delle mani ha ridotto il dolore e migliorato lo stato funzionale a 4-6 settimane. Dorleijn et al. non hanno studiato specificamente i glucocorticoidi orali, ma hanno notato che le iniezioni intramuscolari di glucocorticoidi erano più efficaci rispetto al placebo per la riduzione dei sintomi negativi nell'OA dell'anca a 2 settimane e oltre. Sorprendentemente, non sono stati osservati risultati positivi con le iniezioni intraarticolari di glucocorticoidi.

Il nostro obiettivo è esaminare l'efficacia e la sicurezza dell'aggiunta di glucocorticoidi sistemici orali a breve termine a un regime standardizzato di FANS in pazienti adulti con DE che presentano dolore acuto dovuto all'OA.

OBIETTIVI

1. Valutare l'efficacia dell'aggiunta di glucocorticoidi orali (prednisone o desametasone) al trattamento standard del dolore acuto da OA con FANS.
2. Valutare la sicurezza e la tollerabilità dei glucocorticoidi orali sistemici per il trattamento a breve termine del dolore acuto da OA nei pazienti con disfunzione erettile.

Ipotizziamo che la combinazione di glucocorticoidi orali e FANS si tradurrà in un migliore controllo del dolore per l'OA acuta rispetto ai soli FANS e sarà ben tollerata.

PROGETTAZIONE DI STUDIO

Si tratterà di uno studio di superiorità randomizzato, controllato, in singolo cieco, composto da pazienti adulti che si presentano al WellSpan York Hospital ED con dolore monoarticolare acuto delle grandi articolazioni correlato all'OA sottostante. Il consenso informato sarà ottenuto da un membro del gruppo di studio prima della raccolta dei dati o delle procedure dello studio.

I pazienti arruolati nello studio saranno randomizzati in uno dei tre gruppi in un rapporto 1:1:1. Il gruppo 1 (controllo) riceverà ibuprofene 600 mg ogni 8 ore, più una pillola placebo (senza principio attivo) al giorno x 5 giorni. Il gruppo 2 (intervento A) riceverà ibuprofene 600 mg ogni 8 ore, più prednisone 50 mg al giorno x 5 giorni. Il gruppo 3 (intervento B) riceverà ibuprofene 600 mg ogni 8 ore x 5 giorni, più una singola dose di desametasone orale 10 mg durante la visita indice al pronto soccorso, quindi una pillola placebo (senza principio attivo) ogni giorno x 4 giorni. I soggetti in tutti e tre i bracci avranno la possibilità di assumere paracetamolo orale 975 mg ogni 8 ore secondo necessità per il dolore incontrollato.

I soggetti verranno seguiti telefonicamente a 1 giorno, 3 giorni, 7 giorni e 14 giorni e valutati per dolore, eventi avversi e altri esiti. La revisione del grafico verrà eseguita a 14 e 28 giorni per valutare altri eventi avversi. Tutti i dati della ricerca saranno documentati su moduli di raccolta dati standardizzati.

ANALISI DEI DATI

Le statistiche descrittive saranno riportate come medie/mediane con deviazione standard/intervallo interquartile per le variabili continue e proporzioni con percentuali per le variabili categoriali. Le differenze nelle variabili di risultato continue tra i tre gruppi di studio verranno confrontate tramite ANOVA a una via. I successivi confronti a coppie utilizzeranno il test T di Student per dati parametrici e il test U di Mann-Whitney per dati non parametrici con intervalli di confidenza associati al 95%. Le differenze nelle variabili dicotomiche tra i gruppi verranno confrontate tramite il test chi quadrato o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. L'analisi primaria sarà condotta sulla base dell'intenzione al trattamento; è tuttavia prevista anche un'analisi di sensibilità per protocollo. L'affidabilità degli intervistatori per la raccolta dei dati di follow-up dalla cartella clinica sarà valutata tramite il kappa di Cohen. p < 0,05 sarà considerato statisticamente significativo.

CALCOLI DELLA POTENZA E DIMENSIONE DEL CAMPIONE PREVISTO

I calcoli della potenza si basano sulla letteratura precedentemente pubblicata su pazienti che presentano dolore correlato all'OA dell'anca. Assumendo una media VAS del dolore basale approssimativa = 5/SD = 2,2 e una variazione media prevista nel punteggio numerico del dolore a una variazione di 72 ore di 0,5 nel gruppo di controllo e 1,5 nei gruppi di steroidi, dobbiamo arruolare 59 soggetti per braccio per raggiungere l'80% di potenza ad alfa = 0,05. Queste ipotesi si allineano anche con il margine di differenza clinicamente significativo nel punteggio del dolore (1,0) stabilito in studi precedenti. Tenendo conto del 5% di attrito e della necessità di un arruolamento totale equamente divisibile in 3 bracci, prevediamo di arruolare un totale di 192 soggetti (64 per braccio, randomizzati 1:1:1).

RISCHI PER SOGGETTI

Sebbene i FANS e i glucocorticoidi siano farmaci somministrati molto frequentemente, esistono rischi associati al loro utilizzo. I FANS sono stati associati a irritazioni/ulcere gastriche/peptiche, effetti avversi renali (danno renale, disturbi elettrolitici/fluidi, necrosi papillare renale e nefrite interstiziale) ed effetti avversi cardiovascolari (infarto del miocardio, eventi tromboembolici e fibrillazione atriale), nonché come effetti epatici o ematologici; tuttavia, gli effetti avversi significativi dell'ibuprofene sono rari, in particolare se assunto per un breve periodo in assenza di controindicazioni. L'ibuprofene è disponibile al banco senza prescrizione medica ed è generalmente molto ben tollerato.

I glucocorticoidi sono stati associati ad effetti avversi sul sistema muscolo-scheletrico (osteoporosi, miopatia, osteonecrosi), sul sistema endocrino (glicemia elevata, aspetto cushingoide, aumento di peso, irsutismo/alopecia), sul sistema cardiovascolare (ipertensione, ritenzione di liquidi, aritmie) e sul sistema gastrointestinale. sistema (ulcere, GIB). Sono anche associati ad un aumento dei tassi di infezione e ad effetti neuropsichiatrici, come ansia, depressione, psicosi e disturbi del sonno. Tuttavia, l’incidenza e la gravità di questi effetti sono legate alla dose e alla durata dei glucocorticoidi; i corsi brevi sono molto comunemente utilizzati nella pratica clinica e generalmente ben tollerati.

Esiste un leggero rischio che la privacy o la riservatezza dei partecipanti venga violata. Verranno adottate precauzioni standard per garantire il mantenimento della privacy e della riservatezza durante lo studio. Non sono richieste ulteriori visite di studio.

COSTI E COMPENSI

Nessun compenso sarà riconosciuto ai partecipanti. Non ci saranno costi legati alla ricerca per il paziente. I farmaci in studio saranno forniti ai partecipanti senza alcun costo.

POTENZIALI BENEFICI PER I SOGGETTI

I soggetti possono ricevere beneficio clinico dall'effetto antinfiammatorio aggiuntivo fornito dai glucocorticoidi; tuttavia, lo scopo dello studio è determinare l'efficacia dei glucocorticoidi in questa applicazione clinica. I soggetti potrebbero non trarre beneficio diretto dalla partecipazione, ma potrebbero contribuire a migliorare la cura dei pazienti che soffrono di dolore acuto correlato all'OA in futuro.