Systémové perorální glukokortikoidy pro léčbu akutní osteoartrózy na oddělení urgentního příjmu

POZADÍ

Osteoartritida (OA) představuje významnou chorobnou zátěž jak ve Spojených státech (USA), tak celosvětově. Nedávné údaje ukazují, že v roce 2019 bylo OA postiženo více než 527 milionů lidí na celém světě. Údaje z let 2001-2005 naznačují, že více než 77 milionů ambulantních návštěv v USA bylo připsáno artritickým a revmatologickým poruchám, z nichž OA byla převládající etiologií. Pacienti často přicházejí na pohotovost (ED) se stížnostmi na akutní bolest související s OA.

Současné doporučené postupy doporučují k léčbě bolesti související s OA jak intervence v oblasti životního stylu, tak farmakologické intervence. Perorální nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen, ketorolac a diklofenak, zůstávají léky první volby pro léčbu bolesti související s OA se silnými doporučeními pro tento zásah od American College of Rheumatology/Arthrititis Foundation. Naproti tomu důkazy pro topické použití NSAID k léčbě bolesti s OA jsou nekonzistentní, pokud jde o jejich přínos.

Glukokortikosteroidy neboli glukokortikoidy se běžně používají pro své protizánětlivé účinky. Intraartikulární injekce glukokortikoidů jsou doporučenou doplňkovou léčbou bolesti související s OA refrakterní na NSAID. Většina doporučení pro klinickou praxi podporuje jejich použití u OA s nedávnými údaji ukazujícími významné zlepšení skóre bolesti po intraartikulárních injekcích glukokortikoidů. I když se běžně používají v ambulantních podmínkách, intraartikulární injekce pro OA se u ED používají méně často. Důvodem je čas potřebný k provedení zákroku, nutnost následného sledování a technické úvahy.

Ve srovnání s perorálním podáním mají intraartikulární injekce glukokortikoidů menší systémovou absorpci a potenciál pro snížení nežádoucích účinků; nicméně bylo prokázáno, že režimy perorálních glukokortikoidů jsou dobře tolerovány, pokud jsou podávány v krátkých cyklech pro akutní bolest. Cochranův přehled zkoumající krátkodobé užívání perorálních glukokortikoidů k ​​léčbě radikulární bolesti dolní části zad nezjistil žádnou souvislost s významnými nežádoucími účinky, včetně hyperglykémie.

Použití injekcí glukokortikoidů u OA bylo důkladně studováno, ale existuje jen velmi málo výzkumů, které by zkoumaly užitečnost perorálních systémových glukokortikoidů při léčbě akutní bolesti související s OA. Současná literatura je z velké části omezena na OA specificky postihující ruku a nezahrnuje pacienty s ED. Dossing a kol. zjistili, že perorální kortikosteroidy byly účinné při zlepšování bolesti, funkčního stavu a kvality života u pacientů s OA ruky ve srovnání s placebem. Podobně systematický přehled zaznamenal, že perorální použití glukokortikoidů k ​​léčbě OA ruky snížilo bolest a zlepšilo funkční stav po 4-6 týdnech. Dorleijn a kol. nestudovali specificky perorální glukokortikoidy, ale poznamenali, že intramuskulární injekce glukokortikoidů byly účinnější ve srovnání s placebem pro snížení negativních symptomů u OA kyčle po 2 týdnech a později. Překvapivě nebyly pozorovány žádné tak pozitivní výsledky u intraartikulárních injekcí glukokortikoidů.

Naším cílem je prověřit účinnost a bezpečnost přidání krátkodobých perorálních systémových glukokortikoidů ke standardizovanému režimu NSAID u dospělých pacientů s ED s akutní bolestí způsobenou OA.

CÍLE

1. Posuďte účinnost přidání perorálních glukokortikoidů (prednison nebo dexamethason) ke standardní léčbě akutní bolesti OA pomocí NSAID.
2. Posoudit bezpečnost a snášenlivost systémových perorálních glukokortikoidů pro krátkodobou léčbu akutní bolesti OA u pacientů s ED.

Předpokládáme, že kombinace perorálních glukokortikoidů a NSAID povede ke zlepšení kontroly bolesti u akutní bolesti OA ve srovnání se samotnými NSAID a bude dobře tolerována.

STUDIJNÍ DESIGN

Půjde o randomizovanou, kontrolovanou, jednoduše zaslepenou studii superiority skládající se z dospělých pacientů přicházejících do nemocnice WellSpan York Hospital ED s akutní monoartikulární bolestí velkých kloubů související se základní OA. Informovaný souhlas získá člen studijního týmu před sběrem dat nebo postupy studie.

Pacienti zařazení do studie budou randomizováni do jedné ze tří skupin v poměru 1:1:1. Skupina 1 (kontrola) bude dostávat ibuprofen 600 mg každých 8 hodin plus pilulku s placebem (bez aktivní složky) denně x 5 dní. Skupina 2 (intervence A) bude dostávat ibuprofen 600 mg každých 8 hodin plus prednison 50 mg denně x 5 dní. Skupina 3 (intervence B) bude dostávat ibuprofen 600 mg každých 8 hodin x 5 dní plus jednu dávku perorálního dexamethasonu 10 mg během indexové návštěvy ED a poté pilulku s placebem (bez aktivní složky) denně x 4 dny. Subjekty ve všech třech ramenech budou mít možnost užívat perorální acetaminofen 975 mg každých 8 hodin podle potřeby pro nekontrolovanou bolest.

Subjekty budou sledovány telefonicky 1 den, 3 dny, 7 dní a 14 dní a budou hodnoceny na bolest, nežádoucí účinky a další výsledky. Kontrola grafu bude provedena po 14 a 28 dnech pro posouzení dalších nežádoucích účinků. Všechna výzkumná data budou dokumentována na standardizovaných formulářích pro sběr dat.

ANALÝZA DAT

Popisné statistiky budou vykazovány jako průměry/mediány se směrodatnou odchylkou/interkvartilním rozmezím pro spojité proměnné a podíly s procenty pro kategorické proměnné. Rozdíly v kontinuálních výstupních proměnných mezi třemi studijními skupinami budou porovnány pomocí jednosměrné ANOVA. Následná párová srovnání budou využívat Studentův T-test pro parametrická data a Mann-Whitney U test pro neparametrická data s přidruženými 95% intervaly spolehlivosti. Rozdíly v dichotomických proměnných mezi skupinami budou podle potřeby porovnány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherovým exaktním testem. Primární analýza bude provedena na základě záměru léčby; je však také plánována analýza citlivosti podle protokolu. Spolehlivost mezihodnotitele pro následný sběr dat z lékařského záznamu bude hodnocena pomocí Cohenova kappa. p < 0,05 bude považováno za statisticky významné.

VÝPOČTY VÝKONU A PLÁNOVANÁ VELIKOST VZORKU

Výpočty výkonu jsou založeny na dříve publikované literatuře o pacientech s bolestí související s OA kyčle. Za předpokladu přibližné výchozí bolesti VAS průměr=5/SD=2,2 a očekávaná průměrná změna numerického skóre bolesti při změně 72 hodin 0,5 v kontrolní skupině a 1,5 ve skupině steroidů, potřebujeme zapsat 59 subjektů na rameno, abychom dosáhli 80% výkonu při alfa=0,05. Tyto předpoklady jsou také v souladu s klinicky významným rozdílem ve skóre bolesti (1,0) stanoveným v předchozích studiích. S přihlédnutím k 5% úbytku a potřebě celkového zařazení rovnoměrně rozděleného do 3 ramen plánujeme zapsat celkem 192 subjektů (64 na rameno, randomizováno 1:1:1).

RIZIKA PRO SUBJEKTY

Zatímco NSAID a glukokortikoidy jsou velmi často podávanými léky, existují rizika spojená s jejich užíváním. NSAID byly spojovány s žaludečním/peptickým podrážděním/vředy, renálními nežádoucími účinky (poškození ledvin, poruchy elektrolytů/tekutin, renální papilární nekróza a intersticiální nefritida) a kardiovaskulárními nežádoucími účinky (infarkt myokardu, tromboembolické příhody a fibrilace síní). jako jaterní nebo hematologické účinky; významné nežádoucí účinky ibuprofenu jsou však vzácné, zvláště při krátkodobém užívání bez kontraindikací. Ibuprofen je volně prodejný bez lékařského předpisu a je obecně velmi dobře snášen.

Glukokortikoidy jsou spojovány s nežádoucími účinky ovlivňujícími pohybový aparát (osteoporóza, myopatie, osteonekróza), endokrinní systém (zvýšená hladina glukózy v krvi, cushingoidní rysy, přírůstek hmotnosti, hirsutismus/alopecie), kardiovaskulární systém (hypertenze, retence tekutin, arytmie) a gastrointestinální systému (vředy, GIB). Jsou také spojeny se zvýšeným výskytem infekcí a neuropsychiatrickými účinky, jako je úzkost, deprese, psychóza a poruchy spánku. Výskyt a závažnost těchto účinků však souvisí s dávkou glukokortikoidu a dobou trvání; krátké kúry se v klinické praxi velmi běžně používají a jsou obecně dobře tolerovány.

Existuje mírné riziko porušení soukromí nebo důvěrnosti účastníků. Během studie budou přijata standardní opatření, aby bylo zajištěno zachování soukromí a důvěrnosti. Nejsou zde žádné další povinné studijní návštěvy.

NÁKLADY A NÁHRADY

Účastníkům nebude poskytnuta žádná náhrada. Pacientovi nevzniknou žádné náklady spojené s výzkumem. Studijní léky budou účastníkům poskytovány zdarma.

POTENCIÁLNÍ VÝHODY PRO SUBJEKTY

Subjekty mohou získat klinický prospěch z dalšího protizánětlivého účinku poskytovaného glukokortikoidy; cílem studie je však stanovení účinnosti glukokortikoidů v této klinické aplikaci. Subjekty nemusí mít z účasti přímý prospěch, ale mohou v budoucnu pomoci zlepšit péči o pacienty trpící akutní bolestí související s OA.