Systeemiset suun kautta otettavat glukokortikoidit akuutin nivelrikon kivun hoitoon päivystyspoliklinikalla

TAUSTA

Nivelrikko (OA) on merkittävä sairaustaakka sekä Yhdysvalloissa (USA) että maailmanlaajuisesti. Viimeaikaiset tiedot osoittavat, että vuonna 2019 yli 527 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti sairastui OA:han. Tiedot vuosilta 2001-2005 viittaavat siihen, että yli 77 miljoonaa ambulatorista käyntiä Yhdysvalloissa johtui niveltulehduksista ja reumatologisista sairauksista, joiden pääasiallinen syy oli OA. Potilaat hakeutuvat usein päivystykseen valittaen OA:hen liittyvästä akuutista kivusta.

Nykyiset ohjeet suosittelevat sekä elämäntapainterventioita että farmakologisia interventioita OA-kivun hoitoon. Suun kautta otettavat ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), kuten ibuprofeeni, ketorolaakki ja diklofenaakki, ovat edelleen ensisijaisia ​​lääkkeitä OA:hen liittyvän kivun hoidossa, ja American College of Rheumatology/Arthritis Foundation on antanut vahvoja suosituksia tähän toimenpiteeseen. Sitä vastoin todisteet paikallisesta NSAID-lääkkeestä OA-kivun hoidossa ovat epäjohdonmukaisia ​​niiden hyödyn suhteen.

Glukokortikosteroideja tai glukokortikoideja käytetään yleisesti niiden tulehdusta ehkäisevien vaikutusten vuoksi. Nivelensisäiset glukokortikoidi-injektiot ovat suositeltu lisähoito NSAID-lääkkeille vastustuskykyisen OA-kivun hoidossa. Suurin osa kliinisen käytännön ohjeista tukee niiden käyttöä OA:ssa, ja viimeaikaiset tiedot osoittavat merkittävää kipupisteiden paranemista nivelensisäisten glukokortikoidi-injektioiden jälkeen. Vaikka nivelensisäisiä injektioita OA:n hoitoon käytetään yleisesti avohoidossa, niitä käytetään harvemmin ED-hoidossa. Tämä johtuu toimenpiteen suorittamiseen tarvittavasta ajasta, myöhemmän seurannan tarpeesta ja teknisistä seikoista.

Verrattuna oraaliseen antoon nivelensisäisillä glukokortikoidi-injektioilla on vähemmän systeemistä imeytymistä ja haitallisten vaikutusten vähentymisen mahdollisuus; suun kautta otettavien glukokortikoidihoitojen on kuitenkin osoitettu olevan hyvin siedettyjä, kun niitä annetaan lyhyinä akuutin kivun hoitoon. Cochrane-katsauksessa, jossa tutkittiin lyhytaikaista suun kautta otettavien glukokortikoidien käyttöä radikulaarisen alaselän kivun hoitoon, ei löytynyt yhteyttä merkittäviin haittavaikutuksiin, mukaan lukien hyperglykemia.

Glukokortikoidi-injektioiden käyttöä OA:ssa on tutkittu vankasti, mutta suun kautta otettavien systeemisten glukokortikoidien käyttökelpoisuutta akuutin OA-kivun hoidossa on tutkittu hyvin vähän. Nykyinen kirjallisuus rajoittuu pitkälti OA:hen, joka vaikuttaa erityisesti käteen, eikä se sisällä ED-potilaita. Dossing et ai. havaitsivat, että suun kautta otettavat kortikosteroidit parantavat tehokkaasti kipua, toiminnallista tilaa ja elämänlaatua potilailla, joilla on käsien OA verrattuna lumelääkkeeseen. Samoin systemaattisessa katsauksessa todettiin, että suun kautta otettavien glukokortikoidien käyttö käsien OA:n hoidossa vähensi kipua ja paransi toiminnallista tilaa 4-6 viikon kohdalla. Dorleijn et ai. ei tutkinut erityisesti suun kautta otettavia glukokortikoideja, mutta totesi, että glukokortikoidien lihaksensisäiset injektiot olivat tehokkaampia kuin lumelääke lonkan OA:n negatiivisten oireiden vähentämisessä kahden viikon kohdalla ja sen jälkeen. Yllättäen tällaisia ​​positiivisia tuloksia ei havaittu intraartikulaarisilla glukokortikoidi-injektioilla.

Pyrimme tutkimaan tehokkuutta ja turvallisuutta lyhytaikaisten oraalisten systeemisten glukokortikoidien lisäämisen standardoituun NSAID-hoitoon aikuisilla ED-potilailla, joilla on akuuttia kipua OA:sta.

TAVOITTEET

1. Arvioi oraalisten glukokortikoidien (prednisoni tai deksametasoni) lisäämisen tehokkuus akuutin OA-kivun standardihoitoon NSAID-lääkkeillä.
2. Arvioi systeemisten oraalisten glukokortikoidien turvallisuutta ja siedettävyyttä akuutin OA-kivun lyhytaikaisessa hoidossa ED-potilailla.

Oletamme, että suun kautta otettavien glukokortikoidien ja tulehduskipulääkkeiden yhdistelmä parantaa akuutin OA-kivun kivunhallintaa verrattuna pelkkään tulehduskipulääkkeisiin, ja se on hyvin siedetty.

OPINTUSUUNNITTELU

Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu, yksisokkoutettu, paremmuustutkimus, joka koostuu aikuisista potilaista, jotka saapuvat WellSpan Yorkin sairaalan ensiapuun, joilla on akuutti, suuren nivelen mononivelkipu, joka liittyy taustalla olevaan OA:hen. Tutkimusryhmän jäsen hankkii tietoisen suostumuksen ennen tiedonkeruuta tai tutkimustoimenpiteitä.

Tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan yhteen kolmesta ryhmästä suhteessa 1:1:1. Ryhmä 1 (verrokki) saa ibuprofeenia 600 mg joka 8. tunti sekä lumelääke (ei vaikuttavaa ainetta) pilleri päivittäin x 5 päivää. Ryhmä 2 (interventio A) saa ibuprofeenia 600 mg 8 tunnin välein sekä prednisonia 50 mg päivässä x 5 päivää. Ryhmä 3 (interventio B) saa ibuprofeenia 600 mg joka 8. tunti x 5 päivää, plus kerta-annos oraalista deksametasonia 10 mg ED-käynnin aikana, sitten lumelääkkeen (ei vaikuttavaa ainetta) pilleri päivittäin x 4 päivää. Koehenkilöillä kaikissa kolmessa haarassa on mahdollisuus ottaa oraalista asetaminofeenia 975 mg 8 tunnin välein tarpeen mukaan hallitsemattoman kivun hoitoon.

Koehenkilöitä seurataan puhelimitse 1 päivänä, 3 päivänä, 7 päivänä ja 14 päivänä ja arvioidaan kivun, haittatapahtumien ja muiden tulosten varalta. Kaavion tarkistus suoritetaan 14 ja 28 päivän kohdalla muiden haittatapahtumien arvioimiseksi. Kaikki tutkimusaineisto dokumentoidaan standardoiduille tiedonkeruulomakkeille.

TIETOJEN ANALYYSI

Kuvaavat tilastot raportoidaan keskiarvoina/mediaaneina, joissa on keskihajonta/kvartiilivälit jatkuville muuttujille ja suhteina prosenttiosuuksina kategorisille muuttujille. Jatkuvien tulosmuuttujien eroja kolmen tutkimusryhmän välillä verrataan yksisuuntaisen ANOVA:n avulla. Myöhemmissä parivertailuissa käytetään Studentin T-testiä parametrisille tiedoille ja Mann-Whitneyn U -testiä ei-parametrisille tiedoille, joihin liittyy 95 %:n luottamusväli. Ryhmien välisiä eroja dikotomisissa muuttujissa verrataan khin-neliö- tai Fisherin eksaktien testeillä tapauksen mukaan. Ensisijainen analyysi tehdään hoitoaikeen perusteella; kuitenkin myös protokollakohtainen herkkyysanalyysi suunnitellaan. Interrater-luotettavuus seurantatietojen keräämisessä sairauskertomuksesta arvioidaan Cohenin kappalla. p < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi.

TEHOLASKUNTA JA SUUNNITELTU NÄYTTEKOKO

Teholaskelmat perustuvat aiemmin julkaistuun kirjallisuuteen potilaista, joilla on lonkan OA:hen liittyvää kipua. Olettaen likimääräisen lähtötason kivun VAS-keskiarvo = 5/SD = 2,2 ja odotettu keskimääräinen muutos numeerisessa kipupisteydessä 72 tunnin muutoksella, joka on 0,5 kontrolliryhmässä ja 1,5 steroidiryhmissä, meidän on rekisteröitävä 59 koehenkilöä käsivarressa saavuttaaksemme 80 % tehon alfa = 0,05. Nämä oletukset ovat myös linjassa aiemmissa tutkimuksissa määritetyn kivun pisteytyksen kliinisesti merkittävän eron marginaalin (1,0) kanssa. Kun otetaan huomioon 5 %:n poistuminen ja 3 ryhmään jaettavissa oleva kokonaisilmoittautumistarve, aiomme ottaa mukaan yhteensä 192 koehenkilöä (64 per käsi, satunnaistettu 1:1:1).

RISKIT AIHEILLE

Vaikka tulehduskipulääkkeet ja glukokortikoidit ovat hyvin usein annettuja lääkkeitä, niiden käyttöön liittyy riskejä. Tulehduskipulääkkeisiin on yhdistetty maha-/peptinen ärsytys/haavoja, munuaisten haittavaikutuksia (munuaisvaurio, elektrolyytti-/nestehäiriöt, munuaisten papillaarinekroosi ja interstitiaalinen nefriitti) ja kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia (sydäninfarkti, tromboemboliset tapahtumat ja eteisvärinä). hepaattisina tai hematologisina vaikutuksina; ibuprofeenin merkittävät haittavaikutukset ovat kuitenkin harvinaisia, varsinkin jos se otetaan lyhyen hoitojakson aikana ilman vasta-aiheita. Ibuprofeenia saa apteekista ilman reseptiä ja se on yleensä erittäin hyvin siedetty.

Glukokortikoideihin on liitetty haittavaikutuksia, jotka vaikuttavat tuki- ja liikuntaelimistöön (osteoporoosi, myopatia, osteonekroosi), endokriiniseen järjestelmään (kohonnut verensokeri, cushingoid-oireet, painonnousu, hirsutismi/alopesia), sydän- ja verisuonijärjestelmään (hypertensio, nesteretentio, rytmihäiriöt), (haavaumat, GIB). Ne liittyvät myös lisääntyneeseen infektioiden määrään ja neuropsykiatrisiin vaikutuksiin, kuten ahdistukseen, masennukseen, psykoosiin ja unihäiriöihin. Näiden vaikutusten ilmaantuvuus ja vakavuus liittyvät kuitenkin glukokortikoidiannokseen ja kestoon. lyhyitä kursseja käytetään hyvin yleisesti kliinisessä käytännössä ja ne ovat yleensä hyvin siedettyjä.

On olemassa pieni riski, että osallistujien yksityisyyttä tai luottamuksellisuutta rikotaan. Tavanomaisia ​​varotoimia ryhdytään varmistamaan yksityisyyden ja luottamuksellisuuden säilyttäminen tutkimuksen aikana. Ylimääräisiä opintokäyntejä ei vaadita.

KUSTANNUKSET JA KORVAUKSET

Osallistujille ei makseta korvauksia. Potilaalle ei aiheudu tutkimukseen liittyviä kuluja. Opintolääkkeet tarjotaan osallistujille veloituksetta.

MAHDOLLISET EDUT AIHEILLE

Potilaat voivat saada kliinistä hyötyä glukokortikoidien tarjoamasta ylimääräisestä anti-inflammatorisesta vaikutuksesta; kuitenkin glukokortikoidien tehokkuuden määrittäminen tässä kliinisessä sovelluksessa on tutkimuksen tarkoitus. Tutkittavat eivät välttämättä hyödy suoraan osallistumisesta, mutta voivat auttaa parantamaan akuutista OA-kivusta kärsivien potilaiden hoitoa tulevaisuudessa.