Systemiske orale glukokortikoider til behandling af akutte slidgigtsmerter i akutmodtagelsen

BAGGRUND

Slidgigt (OA) udgør en betydelig sygdomsbyrde både i USA (USA) og globalt. Nylige data viser, at op mod 527 millioner mennesker på verdensplan blev ramt af OA i 2019. Data fra 2001-2005 tyder på, at over 77 millioner ambulante besøg i USA blev tilskrevet arthritiske og reumatologiske lidelser, hvor OA var den fremherskende ætiologi. Patienter kommer ofte til akutmodtagelsen (ED) med klager over akutte smerter relateret til OA.

Gældende retningslinjer anbefaler både livsstilsinterventioner og farmakologiske interventioner til behandling af OA-relaterede smerter. Orale non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), såsom ibuprofen, ketorolac og diclofenac, forbliver førstevalgsmidler til behandling af OA-relaterede smerter med stærke anbefalinger til denne intervention fra American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. I modsætning hertil er evidensen for topisk NSAID-brug til behandling af OA-smerter inkonsekvent med hensyn til deres fordel.

Glukokortikosteroider, eller glukokortikoider, bruges almindeligvis for deres anti-inflammatoriske virkninger. Intraartikulære glukokortikoidinjektioner er en anbefalet supplerende behandling for OA-relaterede smerter, der er refraktære over for NSAID'er. De fleste retningslinjer for klinisk praksis understøtter deres anvendelse ved OA med nyere data, der viser signifikant forbedring i smertescore efter intraartikulære glukokortikoidinjektioner. Selvom det er almindeligt anvendt i ambulante omgivelser, anvendes intraartikulære injektioner for OA mindre hyppigt i ED. Dette skyldes den tid, det tager at udføre proceduren, behovet for efterfølgende opfølgning og tekniske overvejelser.

Sammenlignet med oral administration har intraartikulære glukokortikoidinjektioner mindre systemisk absorption og potentiale for nedsatte bivirkninger; dog har orale glukokortikoidregimer vist sig at være veltolererede, når de gives i korte forløb mod akutte smerter. En Cochrane-gennemgang, der undersøgte kortvarig oral glukokortikoidbrug til behandling af radikulære lændesmerter, fandt ingen sammenhæng med signifikante bivirkninger, herunder hyperglykæmi.

Brugen af ​​glukokortikoid-injektioner ved OA er blevet undersøgt grundigt, men der har været meget lidt forskning, der undersøgte anvendeligheden af ​​orale systemiske glukokortikoider i behandlingen af ​​akutte OA-relaterede smerter. Den nuværende litteratur er stort set begrænset til OA, der specifikt påvirker hånden og omfatter ikke ED-patienter. Dossing et al. fandt, at orale kortikosteroider var effektive til at forbedre smerte, funktionsstatus og livskvalitet hos patienter med hånd-OA sammenlignet med placebo. Tilsvarende bemærkede en systematisk gennemgang, at oral glukokortikoidbrug til behandling af hånd-OA reducerede smerter og forbedrede funktionsstatus efter 4-6 uger. Dorleijn et al. undersøgte ikke orale glukokortikoider specifikt, men bemærkede, at intramuskulære injektioner af glukokortikoider var mere effektive sammenlignet med placebo til reduktion af negative symptomer ved hofte-OA efter 2 uger og derefter. Overraskende nok blev der ikke observeret sådanne positive resultater med intraartikulære glukokortikoidinjektioner.

Vi sigter mod at undersøge effektiviteten og sikkerheden ved at tilføje kortvarige orale systemiske glukokortikoider til et standardiseret NSAID-regime hos voksne ED-patienter, der præsenterer akut smerte på grund af OA.

MÅL

1. Vurder effektiviteten af ​​at tilføje orale glukokortikoider (prednison eller dexamethason) til standardbehandlingen af ​​akut OA-smerter med NSAID'er.
2. Vurder sikkerheden og tolerabiliteten af ​​systemiske orale glukokortikoider til korttidsbehandling af akutte OA-smerter hos ED-patienter.

Vi antager, at kombinationen af ​​orale glukokortikoider og NSAID'er vil resultere i forbedret smertekontrol for akutte OA-smerter sammenlignet med NSAID'er alene og vil blive godt tolereret.

STUDIEDESIGN

Dette vil være et randomiseret, kontrolleret, enkelt-blindet, overlegenhedsforsøg bestående af voksne patienter, der præsenterer sig på WellSpan York Hospital ED med akutte monoartikulære smerter i store led relateret til underliggende OA. Informeret samtykke vil blive indhentet af et medlem af undersøgelsesteamet forud for dataindsamling eller undersøgelsesprocedurer.

Patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, vil blive randomiseret i en af ​​tre grupper i forholdet 1:1:1. Gruppe 1 (kontrol) vil modtage ibuprofen 600 mg hver 8. time, plus en placebo (ingen aktiv ingrediens) pille dagligt x 5 dage. Gruppe 2 (intervention A) vil modtage ibuprofen 600 mg hver 8. time, plus prednison 50 mg dagligt x 5 dage. Gruppe 3 (intervention B) vil modtage ibuprofen 600 mg hver 8. time x 5. dag, plus en enkelt dosis oral dexamethason 10 mg under indeks-ED-besøget, derefter en placebo (ingen aktiv ingrediens) pille dagligt x 4 dage. Forsøgspersoner i alle tre arme vil have mulighed for at tage oral acetaminophen 975 mg hver 8. time efter behov for ukontrollerede smerter.

Forsøgspersonerne vil blive fulgt op telefonisk efter 1 dag, 3 dage, 7 dage og 14 dage og vurderet for smerter, bivirkninger og andre udfald. Diagramgennemgang vil blive udført efter 14 og 28 dage for at vurdere for andre uønskede hændelser. Alle forskningsdata vil blive dokumenteret på standardiserede dataindsamlingsskemaer.

DATAANALYSE

Beskrivende statistik vil blive rapporteret som gennemsnit/medianer med standardafvigelse/interkvartilområde for kontinuerte variable og proportioner med procenter for kategoriske variable. Forskelle i kontinuerlige udfaldsvariable mellem de tre undersøgelsesgrupper vil blive sammenlignet via envejs ANOVA. Efterfølgende parvise sammenligninger vil bruge Student T-testen for parametriske data og Mann-Whitney U-testen for ikke-parametriske data med tilhørende 95 % konfidensintervaller. Forskelle i dikotome variable mellem grupper vil blive sammenlignet via chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Primær analyse vil blive udført på en intention-to-treat-basis; Der er dog også planlagt følsomhedsanalyse pr. protokol. Interrater reliabilitet for opfølgende dataindsamling fra journalen vil blive vurderet via Cohens kappa. p < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant.

EFFEKTBEREGNINGER OG PLANLAGT PRØVESTØRRELSE

Kraftberegninger er baseret på tidligere publiceret litteratur om patienter med smerter relateret til hofte-OA. Forudsat en omtrentlig baseline smerte VAS-middelværdi=5/SD=2,2 og en forventet gennemsnitlig ændring i numerisk smertescore ved 72-timers ændring på 0,5 i kontrolgruppen og 1,5 i steroidgrupperne, skal vi tilmelde 59 forsøgspersoner pr. arm for at opnå 80 % kraft ved alfa=0,05. Disse antagelser stemmer også overens med den klinisk signifikante forskelsmargin i smertescore (1,0) etableret i tidligere undersøgelser. For at tillade 5 % nedslidning og behov for en samlet tilmelding lige opdelt i 3 arme, planlægger vi at tilmelde i alt 192 forsøgspersoner (64 pr. arm, randomiseret 1:1:1).

RISICI FOR EMNE

Mens NSAID'er og glukokortikoider er meget hyppigt administrerede medicin, er der risici forbundet med deres brug. NSAID'er er blevet forbundet med gastrisk/peptisk irritation/sår, nyreskade (nyreskade, elektrolyt/væskesygdomme, nyrepapillær nekrose og interstitiel nefritis) og kardiovaskulære bivirkninger (myokardieinfarkt, tromboemboliske hændelser og atrieflimren). som hepatiske eller hæmatologiske virkninger; dog er signifikante bivirkninger fra ibuprofen sjældne, især når det tages i en kort kur uden kontraindikationer. Ibuprofen fås i håndkøb uden recept og tolereres generelt meget godt.

Glukokortikoider er blevet forbundet med bivirkninger, der påvirker bevægeapparatet (osteoporose, myopati, osteonekrose), det endokrine system (forhøjet blodsukker, cushingoid-træk, vægtøgning, hirsutisme/alopeci), det kardiovaskulære system (hypertension, væskeretention, arytmi og gastrointest). system (sår, GIB). De er også forbundet med øgede infektionsrater og neuropsykiatriske effekter, såsom angst, depression, psykose og søvnforstyrrelser. Imidlertid er forekomsten og sværhedsgraden af ​​disse virkninger forbundet med glukokortikoiddosis og varighed; korte kurser er meget almindeligt anvendt i klinisk praksis og tolereres generelt godt.

Der er en lille risiko for, at deltagernes privatliv eller fortrolighed krænkes. Standard forholdsregler vil blive taget for at sikre, at privatlivets fred og fortrolighed opretholdes under undersøgelsen. Der er ingen yderligere nødvendige studiebesøg.

OMKOSTNINGER OG ERSTATNING

Der ydes ingen kompensation til deltagerne. Der vil ikke være forskningsrelaterede omkostninger for patienten. Studiemedicin vil blive leveret til deltagerne uden omkostninger.

POTENTIELLE FORDELE FOR EMNE

Forsøgspersoner kan få klinisk fordel af den yderligere antiinflammatoriske virkning, som glukokortikoider giver; Det er imidlertid formålet med undersøgelsen at bestemme effektiviteten af ​​glukokortikoider i denne kliniske anvendelse. Forsøgspersoner har muligvis ikke direkte gavn af deltagelse, men kan hjælpe med at forbedre behandlingen af ​​patienter, der lider af akut OA-relaterede smerter i fremtiden.