Glucocorticoides orales sistémicos para el tratamiento del dolor agudo por osteoartritis en el servicio de urgencias

FONDO

La osteoartritis (OA) constituye una carga de enfermedad significativa tanto en los Estados Unidos (EE. UU.) como a nivel mundial. Datos recientes muestran que más de 527 millones de personas en todo el mundo se vieron afectadas por la OA en 2019. Los datos del período 2001-2005 sugieren que más de 77 millones de visitas ambulatorias en los EE. UU. se atribuyeron a trastornos artríticos y reumatológicos, de los cuales la OA era la etiología predominante. Los pacientes suelen acudir al departamento de urgencias (DE) con quejas de dolor agudo relacionado con la OA.

Las directrices actuales recomiendan tanto intervenciones en el estilo de vida como intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor relacionado con la OA. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) orales, como el ibuprofeno, el ketorolaco y el diclofenaco, siguen siendo agentes de primera línea para el tratamiento del dolor relacionado con la OA, con fuertes recomendaciones para esta intervención del Colegio Americano de Reumatología/Fundación de Artritis. Por el contrario, la evidencia sobre el uso tópico de AINE para el tratamiento del dolor por OA es inconsistente con respecto a su beneficio.

Los glucocorticosteroides, o glucocorticoides, se usan comúnmente por sus efectos antiinflamatorios. Las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides son un tratamiento complementario recomendado para el dolor relacionado con la OA refractario a los AINE. La mayoría de las guías de práctica clínica respaldan su uso en la OA y datos recientes muestran una mejora significativa en las puntuaciones de dolor después de las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides. Aunque se usan comúnmente en el ámbito ambulatorio, las inyecciones intraarticulares para la OA se usan con menos frecuencia en el servicio de urgencias. Esto se debe al tiempo requerido para realizar el procedimiento, la necesidad de seguimiento posterior y consideraciones técnicas.

En comparación con la administración oral, las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides tienen una menor absorción sistémica y la posibilidad de disminuir los efectos adversos; sin embargo, se ha demostrado que los regímenes de glucocorticoides orales son bien tolerados cuando se administran en ciclos cortos para el dolor agudo. Una revisión Cochrane que examinó el uso de glucocorticoides orales a corto plazo para el tratamiento del dolor lumbar radicular no encontró asociación con efectos adversos significativos, incluida la hiperglucemia.

El uso de inyecciones de glucocorticoides en la OA se ha estudiado exhaustivamente, pero ha habido muy poca investigación que examine la utilidad de los glucocorticoides sistémicos orales en el tratamiento del dolor agudo relacionado con la OA. La literatura actual se limita en gran medida a la OA que afecta específicamente a la mano y no incluye a los pacientes con DE. Dossing et al. encontraron que los corticosteroides orales fueron efectivos para mejorar el dolor, el estado funcional y la calidad de vida en pacientes con OA de mano en comparación con el placebo. De manera similar, una revisión sistemática señaló que el uso de glucocorticoides orales para el tratamiento de la OA de la mano redujo el dolor y mejoró el estado funcional a las 4-6 semanas. Dorleijn et al. no estudiaron específicamente los glucocorticoides orales, pero observaron que las inyecciones intramusculares de glucocorticoides fueron más efectivas en comparación con el placebo para la reducción de los síntomas negativos en la OA de cadera a las 2 semanas y más. Sorprendentemente, no se observaron resultados tan positivos con las inyecciones intraarticulares de glucocorticoides.

Nuestro objetivo es examinar la eficacia y seguridad de agregar glucocorticoides sistémicos orales a corto plazo a un régimen estandarizado de AINE en pacientes adultos con urgencias que presentan dolor agudo debido a OA.

OBJETIVOS

1. Evaluar la eficacia de agregar glucocorticoides orales (prednisona o dexametasona) al tratamiento estándar del dolor agudo por OA con AINE.
2. Evaluar la seguridad y tolerabilidad de los glucocorticoides orales sistémicos para el tratamiento a corto plazo del dolor agudo por OA en pacientes con urgencias.

Presumimos que la combinación de glucocorticoides orales y AINE dará como resultado un mejor control del dolor para el dolor agudo por OA en comparación con los AINE solos y será bien tolerado.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Este será un ensayo de superioridad, aleatorizado, controlado, simple ciego, que consistirá en pacientes adultos que acuden al servicio de urgencias del WellSpan York Hospital con dolor monoarticular agudo de grandes articulaciones relacionado con OA subyacente. Un miembro del equipo de estudio obtendrá el consentimiento informado antes de la recopilación de datos o los procedimientos del estudio.

Los pacientes inscritos en el estudio serán asignados aleatoriamente a uno de tres grupos en una proporción de 1:1:1. El grupo 1 (control) recibirá ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, más una pastilla de placebo (sin ingrediente activo) diariamente x 5 días. El grupo 2 (intervención A) recibirá ibuprofeno 600 mg cada 8 horas, más prednisona 50 mg al día x 5 días. El grupo 3 (intervención B) recibirá ibuprofeno 600 mg cada 8 horas x 5 días, más una dosis única de dexametasona oral de 10 mg durante la visita inicial al servicio de urgencias, luego una pastilla de placebo (sin ingrediente activo) diariamente x 4 días. Los sujetos de los tres grupos tendrán la opción de tomar 975 mg de paracetamol oral cada 8 horas según sea necesario para el dolor incontrolado.

Los sujetos serán seguidos por teléfono al día 1, 3, 7 y 14 días y evaluados para detectar dolor, eventos adversos y otros resultados. La revisión del historial se realizará a los 14 y 28 días para evaluar otros eventos adversos. Todos los datos de la investigación se documentarán en formularios estandarizados de recopilación de datos.

ANÁLISIS DE DATOS

Las estadísticas descriptivas se informarán como medias/medianas con desviación estándar/rango intercuartil para variables continuas y proporciones con porcentajes para variables categóricas. Las diferencias en las variables de resultado continuas entre los tres grupos de estudio se compararán mediante ANOVA unidireccional. Las comparaciones por pares posteriores utilizarán la prueba T de Student para datos paramétricos y la prueba U de Mann-Whitney para datos no paramétricos con intervalos de confianza asociados del 95%. Las diferencias en las variables dicotómicas entre grupos se compararán mediante pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher, según corresponda. El análisis primario se realizará por intención de tratar; sin embargo, también está previsto un análisis de sensibilidad por protocolo. La confiabilidad entre evaluadores para la recopilación de datos de seguimiento del registro médico se evaluará mediante la kappa de Cohen. p < 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

CÁLCULOS DE POTENCIA Y TAMAÑO DE MUESTRA PLANIFICADO

Los cálculos de potencia se basan en literatura publicada anteriormente sobre pacientes que presentan dolor relacionado con la OA de cadera. Suponiendo una media EVA inicial aproximada del dolor = 5/DE = 2,2 y un cambio medio esperado en la puntuación numérica del dolor a las 72 horas de 0,5 en el grupo de control y 1,5 en los grupos de esteroides, necesitamos inscribir a 59 sujetos por brazo para lograr una potencia del 80 % con alfa = 0,05. Estos supuestos también se alinean con el margen de diferencia clínicamente significativo en la puntuación del dolor (1,0) establecido en estudios anteriores. Teniendo en cuenta un desgaste del 5% y la necesidad de una inscripción total igualmente divisible en 3 brazos, planeamos inscribir un total de 192 sujetos (64 por brazo, aleatorizados 1:1:1).

RIESGOS PARA LOS SUJETOS

Si bien los AINE y los glucocorticoides son medicamentos que se administran con mucha frecuencia, existen riesgos asociados con su uso. Los AINE se han asociado con irritación/úlceras gástricas/pépticas, efectos adversos renales (lesión renal, trastornos electrolíticos/líquidos, necrosis papilar renal y nefritis intersticial) y efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio, eventos tromboembólicos y fibrilación auricular), así como como efectos hepáticos o hematológicos; sin embargo, los efectos adversos significativos del ibuprofeno son raros, particularmente cuando se toma en un ciclo corto y sin contraindicaciones. El ibuprofeno está disponible sin receta y generalmente se tolera muy bien.

Los glucocorticoides se han asociado con efectos adversos que afectan el sistema musculoesquelético (osteoporosis, miopatía, osteonecrosis), el sistema endocrino (glucemia elevada, características cushingoides, aumento de peso, hirsutismo/alopecia), el sistema cardiovascular (hipertensión, retención de líquidos, arritmias) y gastrointestinal. sistema (úlceras, GIB). También se asocian con mayores tasas de infección y efectos neuropsiquiátricos, como ansiedad, depresión, psicosis y alteraciones del sueño. Sin embargo, la incidencia y gravedad de estos efectos están relacionadas con la dosis y la duración de los glucocorticoides; Los cursos cortos se utilizan con mucha frecuencia en la práctica clínica y, en general, son bien tolerados.

Existe un ligero riesgo de que se viole la privacidad o confidencialidad de los participantes. Se tomarán precauciones estándar para garantizar que se mantengan la privacidad y la confidencialidad durante el estudio. No se requieren visitas de estudio adicionales.

COSTOS Y COMPENSACIÓN

No se dará ninguna compensación a los participantes. No habrá costos relacionados con la investigación para el paciente. Los medicamentos del estudio se proporcionarán a los participantes sin costo alguno.

BENEFICIOS POTENCIALES PARA LOS SUJETOS

Los sujetos pueden recibir un beneficio clínico del efecto antiinflamatorio adicional proporcionado por los glucocorticoides; sin embargo, el propósito del estudio es determinar la eficacia de los glucocorticoides en esta aplicación clínica. Es posible que los sujetos no se beneficien directamente de la participación, pero pueden ayudar a mejorar la atención de los pacientes que sufren de dolor agudo relacionado con la OA en el futuro.