Ogólnoustrojowe doustne glikokortykosteroidy w leczeniu ostrego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów na oddziale ratunkowym

TŁO

Choroba zwyrodnieniowa stawów (OA) stanowi znaczące obciążenie chorobami zarówno w Stanach Zjednoczonych (USA), jak i na całym świecie. Najnowsze dane pokazują, że w 2019 r. na chorobę zwyrodnieniową stawów na całym świecie cierpiało ponad 527 milionów ludzi. Dane z lat 2001-2005 sugerują, że ponad 77 milionów wizyt ambulatoryjnych w USA przypisywano schorzeniom artretycznym i reumatologicznym, których etiologią była dominująca choroba zwyrodnieniowa stawów. Pacjenci często zgłaszają się na oddział ratunkowy (SOR) ze skargami dotyczącymi ostrego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Aktualne wytyczne zalecają zarówno interwencje dotyczące stylu życia, jak i interwencje farmakologiczne w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów. Doustne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, ketorolak i diklofenak, pozostają środkami pierwszego rzutu w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, z mocnymi zaleceniami dotyczącymi tej interwencji wydanymi przez American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. Natomiast dowody dotyczące miejscowego stosowania NLPZ w leczeniu bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów nie są spójne, jeśli chodzi o korzyści z ich stosowania.

Glukokortykosteroidy lub glukokortykoidy są powszechnie stosowane ze względu na ich działanie przeciwzapalne. Dostawowe zastrzyki glikokortykosteroidów są zalecaną metodą leczenia wspomagającego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów, opornego na NLPZ. Większość wytycznych praktyki klinicznej potwierdza ich stosowanie w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów, a najnowsze dane wskazują na znaczną poprawę w zakresie bólu po dostawowych wstrzyknięciach glikokortykosteroidów. Chociaż zastrzyki dostawowe w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów są powszechnie stosowane w warunkach ambulatoryjnych, na oddziałach ratunkowych stosuje się je rzadziej. Wynika to z czasu potrzebnego na wykonanie zabiegu, konieczności późniejszej kontroli oraz względów technicznych.

W porównaniu z podawaniem doustnym, dostawowe zastrzyki glukokortykoidów charakteryzują się mniejszym wchłanianiem ogólnoustrojowym i mogą powodować mniejsze działania niepożądane; jednakże wykazano, że doustne schematy leczenia glikokortykosteroidami są dobrze tolerowane, gdy podawane są w krótkich seriach w leczeniu ostrego bólu. Przegląd Cochrane dotyczący krótkotrwałego stosowania doustnych glikokortykosteroidów w leczeniu korzeniowego bólu krzyża nie wykazał związku ze znaczącymi działaniami niepożądanymi, w tym hiperglikemią.

Stosowanie glikokortykosteroidów w postaci zastrzyków w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów zostało szczegółowo zbadane, ale przeprowadzono bardzo niewiele badań oceniających przydatność doustnych glikokortykosteroidów ogólnoustrojowych w leczeniu ostrego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów. Obecna literatura w dużej mierze ogranicza się do choroby zwyrodnieniowej dotykającej szczególnie dłoni i nie obejmuje pacjentów z zaburzeniami erekcji. Dossing i in. odkryli, że doustne kortykosteroidy skutecznie łagodziły ból, stan funkcjonalny i jakość życia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową dłoni w porównaniu z placebo. Podobnie w przeglądzie systematycznym wykazano, że stosowanie doustnych glikokortykosteroidów w leczeniu choroby zwyrodnieniowej rąk zmniejsza ból i poprawia stan funkcjonalny po 4–6 tygodniach. Dorleijn i in. nie badali konkretnie doustnych glikokortykosteroidów, ale zauważyli, że domięśniowe zastrzyki glukokortykoidów były skuteczniejsze w porównaniu z placebo pod względem zmniejszenia objawów negatywnych choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego po 2 tygodniach i później. Co zaskakujące, nie zaobserwowano takich pozytywnych wyników w przypadku dostawowych zastrzyków glikokortykosteroidów.

Naszym celem jest zbadanie skuteczności i bezpieczeństwa dodania krótkotrwałych doustnych, ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów do standardowego schematu leczenia NLPZ u dorosłych pacjentów z zaburzeniami erekcji, u których występuje ostry ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów.

CELE

1. Ocena skuteczności dodania doustnych glikokortykosteroidów (prednizonu lub deksametazonu) do standardowego leczenia ostrego bólu OA za pomocą NLPZ.
2. Ocena bezpieczeństwa i tolerancji doustnych glikokortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym w krótkotrwałym leczeniu ostrego bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów u pacjentów z zaburzeniami erekcji.

Stawiamy hipotezę, że połączenie doustnych glikokortykosteroidów i NLPZ zapewni lepszą kontrolę bólu w ostrym bólu OA w porównaniu z samymi NLPZ i będzie dobrze tolerowane.

PROJEKT STUDIÓW

Będzie to randomizowane, kontrolowane, prowadzone z pojedynczą ślepą próbą badanie skuteczności leczenia obejmujące dorosłych pacjentów zgłaszających się na oddział ratunkowy szpitala WellSpan York z ostrym, dużym bólem jednostawowym związanym z chorobą zwyrodnieniową stawów. Przed rozpoczęciem gromadzenia danych lub procedurami badania członek zespołu badawczego uzyska świadomą zgodę.

Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup w stosunku 1:1:1. Grupa 1 (kontrolna) będzie otrzymywać ibuprofen w dawce 600 mg co 8 godzin plus tabletkę placebo (bez substancji czynnej) codziennie x 5 dni. Grupa 2 (interwencja A) otrzyma ibuprofen w dawce 600 mg co 8 godzin plus prednizon w dawce 50 mg dziennie x 5 dni. Grupa 3 (interwencja B) otrzyma ibuprofen w dawce 600 mg co 8 godzin x 5 dni plus pojedynczą dawkę doustnego deksametazonu 10 mg podczas wizyty kontrolnej na SOR, następnie tabletkę placebo (bez substancji czynnej) codziennie x 4 dni. Pacjenci we wszystkich trzech ramionach badania będą mieli możliwość przyjmowania doustnie acetaminofenu w dawce 975 mg co 8 godzin, w razie potrzeby w przypadku niekontrolowanego bólu.

Po 1 dniu, 3 dniach, 7 dniach i 14 dniach z uczestnikami będziemy obserwować telefonicznie, a także oceniać je pod kątem bólu, zdarzeń niepożądanych i innych wyników. Przegląd wykresu zostanie przeprowadzony po 14 i 28 dniach w celu oceny innych zdarzeń niepożądanych. Wszystkie dane badawcze zostaną udokumentowane na standardowych formularzach gromadzenia danych.

ANALIZA DANYCH

Statystyki opisowe będą podawane jako średnie/mediany z odchyleniem standardowym/rozstępem międzykwartylowym dla zmiennych ciągłych i proporcje z wartościami procentowymi dla zmiennych kategorycznych. Różnice w ciągłych zmiennych wynikowych pomiędzy trzema grupami badawczymi zostaną porównane za pomocą jednoczynnikowej analizy ANOVA. W kolejnych porównaniach parami wykorzystany zostanie test T-Studenta dla danych parametrycznych i test U Manna-Whitneya dla danych nieparametrycznych z powiązanymi 95% przedziałami ufności. Różnice w zmiennych dychotomicznych pomiędzy grupami zostaną porównane, odpowiednio, za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Analiza pierwotna zostanie przeprowadzona na podstawie zamiaru leczenia; jednakże planowana jest również analiza wrażliwości według protokołu. Wiarygodność podmiotu oceniającego w zakresie dalszego gromadzenia danych z dokumentacji medycznej zostanie oceniona za pomocą kappa Cohena. p < 0,05 zostanie uznane za istotne statystycznie.

OBLICZENIA MOCY I PLANOWANA WIELKOŚĆ PRÓBKI

Obliczenia mocy opierają się na opublikowanej wcześniej literaturze dotyczącej pacjentów zgłaszających się z bólem związanym z chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego. Zakładając przybliżoną wartość wyjściową bólu, średnia VAS = 5/SD = 2,2 i oczekiwaną średnią zmianę liczbowego wyniku bólu po 72 godzinach, zmianę o 0,5 w grupie kontrolnej i 1,5 w grupach sterydowych, musimy zapisać 59 pacjentów na ramię, aby osiągnąć 80% mocy przy alfa = 0,05. Założenia te są również zgodne z klinicznie istotnym marginesem różnicy w punktacji bólu (1,0) ustalonym we wcześniejszych badaniach. Uwzględniając utratę 5% i potrzebę całkowitego podziału na 3 ramiona, planujemy włączyć łącznie 192 uczestników (64 na ramię, randomizowane 1:1:1).

RYZYKO DLA OSÓB

Chociaż NLPZ i glukokortykoidy są bardzo często podawanymi lekami, ich stosowanie wiąże się z ryzykiem. NLPZ są powiązane z podrażnieniem/wrzodami żołądka/trapeciny, działaniami niepożądanymi na nerki (uszkodzenie nerek, zaburzenia elektrolitowe/zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, martwica brodawek nerkowych i śródmiąższowe zapalenie nerek) oraz działaniami niepożądanymi na układ sercowo-naczyniowy (zawał mięśnia sercowego, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i migotanie przedsionków), jak również jako skutki wątrobowe lub hematologiczne; jednakże znaczące działania niepożądane ibuprofenu są rzadkie, szczególnie gdy jest on przyjmowany w krótkim czasie i bez przeciwwskazań. Ibuprofen jest dostępny bez recepty i jest na ogół bardzo dobrze tolerowany.

Stosowanie glikokortykosteroidów wiąże się z działaniami niepożądanymi na układ mięśniowo-szkieletowy (osteoporoza, miopatia, martwica kości), układ hormonalny (podwyższony poziom glukozy we krwi, cechy cushingoidalne, przyrost masy ciała, hirsutyzm/łysienie), układ sercowo-naczyniowy (nadciśnienie, zatrzymanie płynów, zaburzenia rytmu serca) i układ żołądkowo-jelitowy. układu (wrzody, GIB). Są one również związane ze zwiększoną częstością infekcji i skutkami neuropsychiatrycznymi, takimi jak stany lękowe, depresja, psychozy i zaburzenia snu. Jednakże częstość występowania i nasilenie tych działań są powiązane z dawką i czasem trwania glikokortykosteroidów; krótkie kursy są bardzo powszechnie stosowane w praktyce klinicznej i ogólnie dobrze tolerowane.

Istnieje niewielkie ryzyko naruszenia prywatności lub poufności uczestników. Zostaną podjęte standardowe środki ostrożności w celu zapewnienia prywatności i poufności podczas badania. Nie ma żadnych dodatkowych obowiązkowych wizyt studyjnych.

KOSZTY I ODSZKODOWANIA

Uczestnikom nie przysługuje żadne wynagrodzenie. Pacjent nie ponosi żadnych kosztów związanych z badaniami. Leki objęte badaniem zostaną udostępnione uczestnikom bezpłatnie.

POTENCJALNE KORZYŚCI DLA BADANYCH

Pacjenci mogą odnieść korzyść kliniczną z dodatkowego działania przeciwzapalnego zapewnianego przez glukokortykoidy; jednakże celem badania jest określenie skuteczności glukokortykoidów w tym zastosowaniu klinicznym. Uczestnicy mogą nie odnieść bezpośredniej korzyści z udziału w badaniu, ale mogą w przyszłości przyczynić się do poprawy opieki nad pacjentami cierpiącymi na ostry ból związany z chorobą zwyrodnieniową stawów.