Systemische orale glucocorticoïden voor de behandeling van acute artrosepijn op de afdeling spoedeisende hulp

ACHTERGROND

Artrose (OA) vormt een aanzienlijke ziektelast, zowel binnen de Verenigde Staten (VS) als wereldwijd. Uit recente gegevens blijkt dat in 2019 ruim 527 miljoen mensen wereldwijd door artrose werden getroffen. Uit gegevens uit de periode 2001-2005 blijkt dat ruim 77 miljoen ambulante bezoeken in de VS werden toegeschreven aan artritische en reumatologische aandoeningen, waarvan artrose de belangrijkste etiologie was. Patiënten presenteren zich vaak op de afdeling spoedeisende hulp met klachten over acute pijn gerelateerd aan artrose.

De huidige richtlijnen bevelen zowel leefstijlinterventies als farmacologische interventies aan voor de behandeling van OA-gerelateerde pijn. Orale niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's), zoals ibuprofen, ketorolac en diclofenac blijven eerstelijnsmiddelen voor de behandeling van OA-gerelateerde pijn met krachtige aanbevelingen voor deze interventie van het American College of Rheumatology/Arthritis Foundation. Daarentegen is het bewijs voor plaatselijk gebruik van NSAID's voor de behandeling van artrosepijn inconsistent wat betreft het voordeel ervan.

Glucocorticosteroïden, of glucocorticoïden, worden vaak gebruikt vanwege hun ontstekingsremmende effecten. Intra-articulaire glucocorticoïde-injecties zijn een aanbevolen aanvullende behandeling voor OA-gerelateerde pijn die ongevoelig is voor NSAID's. Het merendeel van de klinische praktijkrichtlijnen ondersteunt het gebruik ervan bij artrose, waarbij recente gegevens een significante verbetering van de pijnscores laten zien na intra-articulaire glucocorticoïde-injecties. Hoewel vaak gebruikt in de poliklinische setting, worden intra-articulaire injecties voor artrose minder vaak gebruikt op de spoedeisende hulp. Dit komt door de tijd die nodig is om de procedure uit te voeren, de noodzaak voor daaropvolgende follow-up en technische overwegingen.

Vergeleken met orale toediening hebben intra-articulaire glucocorticoïde-injecties minder systemische absorptie en mogelijk verminderde bijwerkingen; Het is echter aangetoond dat orale glucocorticoïdebehandelingen goed worden verdragen wanneer ze in korte kuren worden gegeven voor acute pijn. Een Cochrane-review waarin het gebruik van orale glucocorticoïden op korte termijn voor de behandeling van radiculaire lage rugpijn werd onderzocht, vond geen verband met significante bijwerkingen, waaronder hyperglykemie.

Het gebruik van glucocorticoïde-injecties bij artrose is uitgebreid bestudeerd, maar er is zeer weinig onderzoek gedaan naar de bruikbaarheid van orale systemische glucocorticoïden bij de behandeling van acute artrose-gerelateerde pijn. De huidige literatuur beperkt zich grotendeels tot artrose die specifiek de hand aantast en omvat geen ED-patiënten. Dossing et al. ontdekte dat orale corticosteroïden effectief waren in het verbeteren van pijn, functionele status en kwaliteit van leven bij patiënten met handartrose in vergelijking met placebo. Op dezelfde manier merkte een systematische review op dat oraal gebruik van glucocorticoïden voor de behandeling van handartrose de pijn verminderde en de functionele status verbeterde na 4-6 weken. Dorleijn et al. heeft orale glucocorticoïden niet specifiek onderzocht, maar merkte op dat intramusculaire injecties van glucocorticoïden effectiever waren in vergelijking met placebo voor de vermindering van negatieve symptomen bij heupartrose na 2 weken en daarna. Verrassend genoeg werden dergelijke positieve resultaten niet waargenomen bij intra-articulaire glucocorticoïde-injecties.

We streven ernaar de effectiviteit en veiligheid te onderzoeken van het toevoegen van orale systemische glucocorticoïden op korte termijn aan een gestandaardiseerd NSAID-regime bij volwassen patiënten op de spoedeisende hulp die zich presenteren met acute pijn als gevolg van artrose.

DOELSTELLINGEN

1. Beoordeel de werkzaamheid van het toevoegen van orale glucocorticoïden (prednison of dexamethason) aan de standaardbehandeling van acute artrosepijn met NSAID's.
2. Beoordeel de veiligheid en verdraagbaarheid van systemische orale glucocorticoïden voor de kortdurende behandeling van acute artrosepijn bij patiënten op de spoedeisende hulp.

Wij veronderstellen dat de combinatie van orale glucocorticoïden en NSAID’s zal resulteren in een betere pijnbeheersing bij acute artrosepijn vergeleken met NSAID’s alleen, en dat deze goed verdragen zal worden.

STUDIEONTWERP

Dit zal een gerandomiseerde, gecontroleerde, enkelblinde superioriteitsstudie zijn, bestaande uit volwassen patiënten die zich op de spoedeisende hulp van het WellSpan York Hospital presenteren met acute, mono-articulaire pijn in grote gewrichten gerelateerd aan onderliggende artrose. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen door een lid van het onderzoeksteam voorafgaand aan het verzamelen van gegevens of de onderzoeksprocedures.

Patiënten die aan het onderzoek deelnemen, worden gerandomiseerd in een van de drie groepen in een verhouding van 1:1:1. Groep 1 (controle) krijgt elke 8 uur ibuprofen 600 mg, plus een placebopil (zonder actief ingrediënt) per dag x 5 dagen. Groep 2 (interventie A) krijgt ibuprofen 600 mg elke 8 uur, plus prednison 50 mg per dag x 5 dagen. Groep 3 (interventie B) krijgt ibuprofen 600 mg elke 8 uur x 5 dagen, plus een enkele dosis oraal dexamethason 10 mg tijdens het indexbezoek aan de spoedeisende hulp, daarna dagelijks een placebopil (zonder actief ingrediënt) x 4 dagen. Proefpersonen in alle drie de armen zullen de mogelijkheid hebben om elke 8 uur oraal paracetamol 975 mg in te nemen, indien nodig voor ongecontroleerde pijn.

De proefpersonen worden na 1 dag, 3 dagen, 7 dagen en 14 dagen telefonisch gevolgd en beoordeeld op pijn, bijwerkingen en andere uitkomsten. Na 14 en 28 dagen zal een kaartbeoordeling worden uitgevoerd om te beoordelen op andere bijwerkingen. Alle onderzoeksgegevens worden gedocumenteerd op gestandaardiseerde dataverzamelingsformulieren.

GEGEVENSANALYSE

Beschrijvende statistieken worden gerapporteerd als gemiddelden/medianen met standaarddeviatie/interkwartielbereik voor continue variabelen en proporties met percentages voor categorische variabelen. Verschillen in continue uitkomstvariabelen tussen de drie onderzoeksgroepen zullen worden vergeleken via eenrichtings-ANOVA. Daaropvolgende paarsgewijze vergelijkingen zullen gebruik maken van de Student T-test voor parametrische gegevens en de Mann-Whitney U-test voor niet-parametrische gegevens met bijbehorende betrouwbaarheidsintervallen van 95%. Verschillen in dichotome variabelen tussen groepen zullen worden vergeleken via chikwadraat- of Fisher's exact-testen, indien van toepassing. De primaire analyse zal worden uitgevoerd op een 'intention-to-treat'-basis; er is echter ook een gevoeligheidsanalyse per protocol gepland. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de vervolggegevensverzameling uit het medisch dossier zal worden beoordeeld via Cohen's kappa. p < 0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

VERMOGENSBEREKENINGEN EN GEPLANDE STEEKPROEFGROOTTE

Powerberekeningen zijn gebaseerd op eerder gepubliceerde literatuur over patiënten met pijn gerelateerd aan heupartrose. Uitgaande van een geschatte uitgangswaarde voor pijn, VAS-gemiddelde=5/SD=2,2 en een verwachte gemiddelde verandering in de numerieke pijnscore na 72 uur van 0,5 in de controlegroep en 1,5 in de steroïdegroepen, moeten we 59 proefpersonen per arm inschrijven om een ​​vermogen van 80% te bereiken bij alfa=0,05. Deze aannames komen ook overeen met de klinisch significante verschilmarge in pijnscore (1,0) die in eerdere onderzoeken is vastgesteld. Rekening houdend met een verloop van 5% en de behoefte aan een totale inschrijving die gelijk verdeeld kan worden over 3 armen, zijn we van plan in totaal 192 proefpersonen in te schrijven (64 per arm, gerandomiseerd 1:1:1).

RISICO'S VOOR ONDERWERPEN

Hoewel NSAID's en glucocorticoïden zeer vaak toegediende medicijnen zijn, zijn er risico's verbonden aan het gebruik ervan. NSAID’s zijn in verband gebracht met maag-/peptische irritatie/zweren, bijwerkingen op de nieren (nierbeschadiging, elektrolyten-/vloeistofstoornissen, renale papillaire necrose en interstitiële nefritis) en cardiovasculaire bijwerkingen (myocardinfarct, trombo-embolische voorvallen en atriumfibrilleren). als hepatische of hematologische effecten; significante bijwerkingen van ibuprofen zijn echter zeldzaam, vooral als het in een korte kuur wordt ingenomen en er geen contra-indicaties zijn. Ibuprofen is zonder recept verkrijgbaar en wordt over het algemeen zeer goed verdragen.

Glucocorticoïden zijn in verband gebracht met bijwerkingen die invloed hebben op het bewegingsapparaat (osteoporose, myopathie, osteonecrose), het endocriene systeem (verhoogde bloedglucose, cushingoïde kenmerken, gewichtstoename, hirsutisme/alopecia), het cardiovasculaire systeem (hypertensie, vochtretentie, aritmieën) en het maag-darmstelsel. systeem (zweren, GIB). Ze worden ook in verband gebracht met een verhoogd aantal infecties en neuropsychiatrische effecten, zoals angst, depressie, psychose en slaapstoornissen. De incidentie en ernst van deze effecten zijn echter gekoppeld aan de dosis en duur van de glucocorticoïden; korte cursussen worden in de klinische praktijk zeer vaak gebruikt en worden over het algemeen goed verdragen.

Er bestaat een klein risico dat de privacy of vertrouwelijkheid van de deelnemers wordt geschonden. Er zullen standaardvoorzorgsmaatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de privacy en vertrouwelijkheid tijdens het onderzoek worden gehandhaafd. Er zijn geen aanvullende verplichte studiebezoeken.

KOSTEN EN VERGOEDING

Er wordt geen vergoeding aan de deelnemers gegeven. Er zijn geen onderzoeksgerelateerde kosten voor de patiënt. De onderzoeksmedicijnen worden kosteloos aan de deelnemers verstrekt.

POTENTIËLE VOORDELEN VOOR ONDERWERPEN

Patiënten kunnen klinisch voordeel ondervinden van het extra ontstekingsremmende effect dat door glucocorticoïden wordt veroorzaakt; het doel van het onderzoek is echter het bepalen van de effectiviteit van glucocorticoïden bij deze klinische toepassing. Het is mogelijk dat proefpersonen niet direct baat hebben bij deelname, maar dat ze in de toekomst wel kunnen bijdragen aan het verbeteren van de zorg voor patiënten die lijden aan acute OA-gerelateerde pijn.