응급실의 급성 골관절염 통증 치료를 위한 전신 경구 글루코코르티코이드

배경

골관절염(OA)은 미국(US) 내에서는 물론 전 세계적으로도 상당한 질병 부담을 안겨줍니다. 최근 데이터에 따르면 2019년 전 세계적으로 5억 2,700만 명이 넘는 사람들이 OA의 영향을 받은 것으로 나타났습니다. 2001년부터 2005년까지의 데이터에 따르면 미국에서 7,700만 건이 넘는 외래 방문이 관절염 및 류마티스 질환으로 인한 것으로 나타났으며, 그 중 골관절염이 주된 원인이었습니다. 환자들은 종종 OA와 관련된 급성 통증을 호소하여 응급실(ED)에 내원합니다.

현재 지침에서는 OA 관련 통증 치료를 위해 생활 방식 중재와 약리학적 중재를 모두 권장합니다. 이부프로펜, 케토롤락, 디클로페낙과 같은 경구용 비스테로이드성 항염증제(NSAID)는 미국 류마티스 학회/관절염 재단(American College of Rheumatology/Arthritis Foundation)에서 이 중재에 대한 강력한 권장 사항과 함께 OA 관련 통증 치료를 위한 1차 약제로 남아 있습니다. 대조적으로, 골관절염 통증 치료를 위한 국소 NSAID 사용에 대한 증거는 그 이점에 관해 일관되지 않습니다.

글루코코르티코스테로이드 또는 글루코코르티코이드는 일반적으로 항염증 효과를 위해 사용됩니다. 관절 내 글루코코르티코이드 주사는 NSAID에 불응성인 OA 관련 통증에 권장되는 보조 치료법입니다. 대부분의 임상 진료 지침은 관절내 글루코코르티코이드 주사 후 통증 점수가 크게 개선된 것으로 나타난 최근 데이터를 통해 OA에서의 사용을 지지합니다. 외래 환자 환경에서 일반적으로 사용되지만 OA에 대한 관절 내 주사는 응급실에서는 덜 자주 사용됩니다. 이는 절차를 수행하는 데 필요한 시간, 후속 후속 조치의 필요성 및 기술적 고려 사항 때문입니다.

경구 투여에 비해 관절내 글루코코르티코이드 주사는 전신 흡수가 적고 부작용이 감소할 가능성이 있습니다. 그러나 경구용 글루코코르티코이드 요법은 급성 통증에 대해 단기간 투여할 때 내약성이 좋은 것으로 나타났습니다. 근골성 요통 치료를 위한 단기 경구용 글루코코르티코이드 사용을 조사한 Cochrane 검토에서는 고혈당증을 포함한 심각한 부작용과의 연관성이 발견되지 않았습니다.

OA에서 글루코코르티코이드 주사의 사용은 활발히 연구되어 왔지만, 급성 OA 관련 통증 치료에서 경구 전신 글루코코르티코이드의 유용성을 조사한 연구는 거의 없었습니다. 현재 문헌은 주로 손에 특히 영향을 미치는 OA로 제한되며 ED 환자는 포함하지 않습니다. Dossinget al. 경구 코르티코스테로이드가 위약과 비교했을 때 손 OA 환자의 통증, 기능 상태 및 삶의 질을 개선하는 데 효과적이라는 사실을 발견했습니다. 마찬가지로, 체계적 검토에서는 손 골관절염 치료를 위해 경구용 글루코코르티코이드를 사용하면 4~6주차에 통증이 감소하고 기능 상태가 개선되는 것으로 나타났습니다. Dorleijnet al. 은 경구용 글루코코르티코이드를 구체적으로 연구하지는 않았지만 2주 이상 후 고관절 OA의 음성 증상 감소에 있어 글루코코르티코이드의 근육 내 주사가 위약과 비교했을 때 더 효과적이라는 점에 주목했습니다. 놀랍게도 관절내 글루코코르티코이드 주사에서는 그러한 긍정적인 결과가 관찰되지 않았습니다.

우리는 OA로 인해 급성 통증을 보이는 성인 ED 환자의 표준화된 NSAID 처방에 단기 경구 전신 글루코코르티코이드를 추가하는 것의 효과와 안전성을 조사하는 것을 목표로 합니다.

목표

1. NSAID를 사용한 급성 OA 통증의 표준 치료에 경구용 글루코코르티코이드(프레드니손 또는 덱사메타손)를 추가하는 효과를 평가합니다.
2. ED 환자의 급성 골관절염 통증의 단기 치료를 위한 전신 경구 글루코코르티코이드의 안전성과 내약성을 평가합니다.

우리는 경구용 글루코코르티코이드와 NSAID를 병용하면 NSAID 단독에 비해 급성 OA 통증에 대한 통증 조절이 향상되고 내약성이 좋아질 것이라고 가정합니다.

연구 설계

이는 기저 골관절염과 관련된 급성 대관절 단관절 통증으로 WellSpan York 병원 응급실에 내원한 성인 환자로 구성된 무작위 대조 단일 맹검 우월성 시험입니다. 데이터 수집 또는 연구 절차 전에 연구 팀 구성원이 사전 동의를 얻습니다.

연구에 등록된 환자는 1:1:1 비율로 세 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 그룹 1(대조군)은 8시간마다 이부프로펜 600mg을 투여받고 매일 5일 동안 위약(활성 성분 없음) 알약을 투여받게 됩니다. 그룹 2(개입 A)에는 이부프로펜 600mg을 8시간마다 투여하고 프레드니손 50mg을 매일 x 5일 투여합니다. 그룹 3(개입 B)은 8시간 x 5일마다 이부프로펜 600mg을 투여받고, 인덱스 응급실 방문 동안 경구용 덱사메타손 10mg을 1회 투여한 다음 매일 4일 동안 위약(활성 성분 없음) 알약을 투여받게 됩니다. 세 부문 모두의 피험자는 통제되지 않는 통증에 대해 필요에 따라 8시간마다 경구용 아세트아미노펜 975mg을 복용할 수 있는 옵션을 갖게 됩니다.

피험자는 1일, 3일, 7일 및 14일에 전화로 추적 관찰을 받고 통증, 부작용 및 기타 결과에 대해 평가됩니다. 다른 부작용을 평가하기 위해 14일과 28일에 차트 검토가 수행됩니다. 모든 연구 데이터는 표준화된 데이터 수집 양식에 문서화됩니다.

데이터 분석

기술 통계는 연속형 변수의 경우 표준 편차/사분위수 범위가 포함된 평균/중앙값으로, 범주형 변수의 경우 비율이 포함된 비율로 보고됩니다. 세 연구 그룹 간의 연속 결과 변수의 차이는 일원 분산 분석을 통해 비교됩니다. 후속 쌍별 비교에서는 매개변수 데이터에 대해 Student T-test를 사용하고 관련 95% 신뢰구간을 갖춘 비모수적 데이터에 대해 Mann-Whitney U 테스트를 활용합니다. 그룹 간 이분형 변수의 차이는 카이제곱 또는 Fisher의 정확한 테스트를 통해 적절하게 비교됩니다. 1차 분석은 치료 의도에 따라 수행됩니다. 그러나 프로토콜별 민감도 분석도 계획되어 있습니다. 의료 기록의 후속 데이터 수집에 대한 평가자 간 신뢰도는 Cohen의 카파를 통해 평가됩니다. p<0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

검정력 계산 및 계획된 샘플 크기

파워 계산은 엉덩이 OA와 관련된 통증을 나타내는 환자에 대해 이전에 발표된 문헌을 기반으로 합니다. 대략적인 기본 통증 VAS 평균=5/SD=2.2로 가정 72시간 후 수치적 통증 점수의 예상 평균 변화는 대조군에서 0.5, 스테로이드 그룹에서 1.5이므로, 알파=0.05에서 80% 검정력을 달성하려면 팔당 59명의 피험자를 등록해야 합니다. 이러한 가정은 또한 이전 연구에서 확립된 통증 점수(1.0)의 임상적으로 유의미한 차이 한계와 일치합니다. 5% 감소를 고려하고 총 등록이 3개의 부문으로 균등하게 나누어져야 한다는 점을 감안하여 총 192명의 대상자를 등록할 계획입니다(부문당 64명, 무작위 1:1:1).

피험자에 대한 위험

NSAID와 글루코코르티코이드는 매우 자주 투여되는 약물이지만 사용과 관련된 위험이 있습니다. NSAID는 위/소화성 자극/궤양, 신장 부작용(신장 손상, 전해질/수액 장애, 신장 유두 괴사 및 간질성 신장염) 및 심혈관 부작용(심근경색, 혈전색전증 및 심방세동)과도 관련이 있습니다. 간 또는 혈액학적 효과로서; 그러나 이부프로펜으로 인한 심각한 부작용은 드물며, 특히 금기 사항이 없는 경우 단기간 복용할 경우 더욱 그렇습니다. 이부프로펜은 처방전 없이 일반의약품으로 구입할 수 있으며 일반적으로 내약성이 매우 좋습니다.

글루코코르티코이드는 근골격계(골다공증, 근육병증, 골괴사증), 내분비계(혈당 상승, 쿠싱양상, 체중 증가, 다모증/탈모증), 심혈관계(고혈압, 체액 정체, 부정맥) 및 위장관에 영향을 미치는 부작용과 관련이 있습니다. 시스템(궤양, GIB). 또한 감염률 증가와 불안, 우울증, 정신병, 수면 장애 등 신경정신과적 영향과도 관련이 있습니다. 그러나 이러한 효과의 발생률과 심각도는 글루코코르티코이드 용량 및 기간과 관련이 있습니다. 단기 과정은 임상 실습에서 매우 일반적으로 사용되며 일반적으로 내약성이 좋습니다.

참가자의 개인정보나 기밀이 침해될 위험이 약간 있습니다. 연구 기간 동안 개인 정보 보호 및 기밀 유지를 보장하기 위해 표준 예방 조치가 취해질 것입니다. 추가로 필요한 연구 방문은 없습니다.

비용 및 보상

참가자에게는 어떠한 보상도 제공되지 않습니다. 환자에게 연구 관련 비용이 발생하지 않습니다. 연구 약물은 참가자에게 무료로 제공됩니다.

과목에 대한 잠재적 이점

피험자는 글루코코르티코이드가 제공하는 추가적인 항염증 효과로부터 임상적 이점을 얻을 수 있습니다. 그러나 이 임상 적용에서 글루코코르티코이드의 효과를 결정하는 것이 연구의 목적입니다. 피험자는 참여로 직접적인 혜택을 받을 수는 없지만 향후 급성 OA 관련 통증으로 고통받는 환자의 치료를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.