エコガイド下膝部神経ブロック

変形性関節症は世界中で約 3 億 200 万人が罹患しており、膝、股関節、手が最も罹患しやすい部位です。 変形性膝関節症は、高齢化、肥満、座りっぱなしの生活習慣の進行により、この地域で非常に蔓延しており、増加傾向にあります。 最近の疫学研究によると、スペインの人口における有病率は 29.3% です。

現在、保存的手段から外科的処置に至るまで、複数の治療選択肢が利用可能である。 保存的治療では、さまざまなツールが患者に利益をもたらし、手術の必要性を回避できる場合もあります。 これらの非外科的オプションには、患者教育、体重管理、運動、矯正器具、経口鎮痛薬、局所抗炎症薬、および介入処置が含まれます。 しかし、それぞれの利点を実証した先行研究はなく、多くは 3 か月を超えて追跡調査されていません。

保存的治療が効果がない場合、通常は外科的介入が検討されます。 治療法の選択肢には、膝関節鏡検査、高位脛骨骨切り術、全膝関節置換術、および側方区画疾患のない患者に対する単区画膝関節置換術が含まれます。

従来、変形性膝関節症の痛みに対しては、休息と運動に注意することが推奨されてきました。 しかし、このパラダイムは強く拒否されてきました。 変形性膝関節症の現在の第一選択治療の 1 つは運動であり、大腿四頭筋の強化が最も推奨されています。 ほとんどの患者は、アドヒアランスを向上させるために、どのような種類の運動を行うべきか、期間、強度、頻度などの推奨事項を求めています。 どの運動が他の運動よりも優れているということは証明されていませんが、最も研究されているのはヨガと太極拳の運動です。

この症状に対する運動の利点は十分に証明されているにもかかわらず、痛みを管理するための新たな処置の 1 つが膝関節神経ブロックです。 この治療オプションは、運動プログラムの進歩を促進します。 また、以前に膝関節ブロックが成功した患者、手術を希望しない患者、手術の適応がない患者、さらには痛みをより良くコントロールするための手術後の患者にも適応されます。

「膝関節神経」という用語は、膝関節包および内外靱帯の感覚神経支配を担う神経群を指します。 上および下内側膝状神経は脛骨神経の感覚枝であり、上および下外側膝状神経は総腓骨神経の枝です。 これらの神経は、それに付随する動脈にちなんで名付けられ、手術中に超音波を使用して位置を特定します。

膝関節神経ブロックは、膝関節全置換術を受ける患者の最初の 24 時間以内のオピオイド摂取量を大幅に減らす簡単な技術です。 また、構造化された運動療法を通じてリハビリテーションプログラムを進めることを可能にする一時的な緩和も提供します。 この技術では、膝関節神経に薬剤を注射し、ドップラー超音波を使用して膝関節動脈の位置を特定します。 さまざまな死体研究により、膝下動脈およびその枝に付随する神経の解剖学的分布が調査されてきました。

一部の著者は、完全にカバーするには最大 10 ポイントをブロックする必要があるかもしれないと示唆しています。 しかし、これは日常の臨床現場では実現不可能です。 ほとんどの研究は、膝の 3 つの感覚神経、つまり上外側膝状神経、上内側膝状神経、下内側膝状神経を対象としています。 ほとんどの研究では、1 点あたり 2 ～ 3 ml の局所麻酔薬が投与されます。 0.5 ml の注入液が組織内で 6 cm2 の領域に広がることが示されており、2 ml でより多くの神経標的をカバーできる可能性があります。 通常、この手順には浸潤局所麻酔薬 (リドカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカイン) と 20 mg のコルチコステロイド (トリアムシノロン) が含まれます。

この研究では、E2 受容体に結合することでプロスタグランジンの生成を阻害し、抗炎症効果をもたらすブピバカインが局所麻酔薬として選択されています。 これは、100% の生物学的利用能を備え、他の局所麻酔薬よりも持続時間が長い親油性アミドタイプの麻酔薬です。 さらに、運動線維よりも感覚神経線維と交感神経線維をより顕著に遮断し、他の局所麻酔薬とは区別されます。

変形性膝関節症の治療に関する最近のガイドラインでは、関節内コルチコステロイド注射の推奨が強調されています。 しかし、いくつかの研究では、全身的および局所的なコルチコステロイドの効果が、皮膚萎縮、高血圧、インスリン抵抗性、骨石灰化の低下、敗血症性関節炎などの悪影響を引き起こす可能性があると述べています。 それにもかかわらず、これらの影響は、痛み、機能性、放射線学的変化との直接的な関係は証明されていません。

局所麻酔単独と比較した場合のコルチコステロイド投与の臨床的利点は依然として不明である。 潜在的な副作用を考慮すると、コルチコステロイドはアジュバントとしては適切ではない可能性があります。 したがって、局所麻酔薬のみを使用する膝神経ブロックは、コルチコステロイドの使用を回避し、関節内処置ではない、有望な技術であることが証明されています。

マドリード地域の三次病院（アルコルコン大学病院）で研究が提案されています。 記載されている 3 つの治療選択肢を評価および定量化した以前の研究が存在しないことを考慮して、この研究はパイロット実験的ランダム化比較試験を通じてこの目的に取り組むことを目的としています。 すべての患者は運動プログラムのガイドラインを受け、コルチコステロイドの有無にかかわらず膝神経ブロックを追加した場合の結果が評価されます。 この前例のない研究により、人口のかなりの部分に蔓延し衰弱をもたらすこの症状に対する最適な治療法が特定される可能性があります。 さらに、最適な治療標的を特定することで、これらの患者へのリソース割り当てを最適化し、不必要なリソースの消費を回避します。