Ökogeführte genikuläre Nervenblockade

Arthrose betrifft weltweit etwa 302 Millionen Menschen, wobei Knie, Hüfte und Hände die am häufigsten betroffenen Bereiche sind. Knie-Arthrose ist in der Region aufgrund des Alterns, der Fettleibigkeit und der fortschreitenden Bewegungsarmut der Bevölkerung weit verbreitet und nimmt zu. Jüngsten epidemiologischen Studien zufolge liegt die Prävalenz in der spanischen Bevölkerung bei 29,3 %.

Derzeit stehen zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die von konservativen Maßnahmen bis hin zu chirurgischen Eingriffen reichen. Im Rahmen der konservativen Behandlung kommen verschiedene Instrumente den Patienten zugute und können sogar die Notwendigkeit einer Operation vermeiden. Zu diesen nicht-chirurgischen Optionen gehören Patientenaufklärung, Gewichtskontrolle, körperliche Bewegung, Orthesen, orale Analgetika, topische entzündungshemmende Mittel und interventionelle Verfahren. Es liegen jedoch keine früheren Studien vor, die die Vorteile der einen gegenüber dem anderen belegen, und viele führen die Nachuntersuchung erst nach drei Monaten durch.

Wenn eine konservative Behandlung wirkungslos ist, wird in der Regel ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen. Zu den therapeutischen Optionen gehören Kniearthroskopie, hohe Tibiaosteotomie, Knietotalersatz und unikompartimenteller Knieersatz bei Patienten ohne Erkrankung des lateralen Kompartiments.

Traditionell wurden bei Knie-Arthrose-Schmerzen Ruhe und Vorsicht beim Training empfohlen. Dieses Paradigma wurde jedoch entschieden abgelehnt. Eine der aktuellen Erstlinienbehandlungen bei Knie-Arthrose ist körperliche Betätigung, wobei die Stärkung des Quadrizeps am häufigsten indiziert ist. Die meisten Patienten suchen Empfehlungen dazu, welche Art von Übung sie durchführen sollten, einschließlich Dauer, Intensität und Häufigkeit, um die Einhaltung zu verbessern. Es hat sich gezeigt, dass keine Übung einer anderen überlegen ist, wobei Yoga und Tai-Chi-Übungen am häufigsten untersucht wurden.

Trotz der gut dokumentierten Vorteile von Bewegung bei dieser Erkrankung ist die Genikularnervenblockade ein neues Verfahren zur Schmerzbehandlung. Diese Behandlungsoption kann den Fortschritt im Trainingsprogramm erleichtern. Es ist auch für Patienten indiziert, die zuvor eine erfolgreiche Genikularblockade hatten, für diejenigen, die sich keiner Operation unterziehen möchten, für diejenigen, die für eine Operation nicht in Frage kommen, oder sogar für postoperative Patienten zur besseren Schmerzkontrolle.

Unter dem Begriff „Genikularnerven“ versteht man eine Gruppe von Nerven, die für die sensorische Innervation der Kniegelenkskapsel sowie der Innen- und Außenbänder verantwortlich sind. Der N. genicularis medialis superior und inferior sind sensorische Äste des N. tibialis, wohingegen der N. genicularis superior und lateralis inferior Äste des N. peroneus communis sind. Diese Nerven sind nach den Arterien benannt, die sie begleiten und die während des Eingriffs mittels Ultraschall lokalisiert werden.

Die Genikularnervenblockade ist eine einfache Technik, die den Opioidkonsum bei Patienten, die sich einer Knieendoprothetik unterziehen, innerhalb der ersten 24 Stunden deutlich reduziert. Es bietet auch eine vorübergehende Linderung, die durch ein strukturiertes Trainingsprogramm Fortschritte im Rehabilitationsprogramm ermöglicht. Bei dieser Technik werden Medikamente in die Genikularnerven injiziert und die Genikulararterie mithilfe von Doppler-Ultraschall lokalisiert. Verschiedene Leichenstudien haben die anatomische Verteilung der absteigenden Genikulararterie und der ihre Äste begleitenden Nerven untersucht.

Einige Autoren schlagen vor, dass für eine vollständige Abdeckung möglicherweise bis zu 10 Punkte gesperrt werden müssen. Dies ist jedoch im klinischen Alltag nicht umsetzbar. Die meisten Studien zielen auf drei sensorische Nerven des Knies ab: den Nervus genicularis lateralis superior, den Nervus genicularis medialis superior und den Nervus genicularis medialis inferior. In den meisten Studien werden pro Punkt 2 bis 3 ml Lokalanästhetikum verabreicht. Es hat sich gezeigt, dass sich 0,5 ml der injizierten Flüssigkeit im Gewebe über eine Fläche von 6 cm² verteilen und mit 2 ml wahrscheinlich mehr Nervenziele abdecken. Typischerweise umfasst der Eingriff die Infiltration eines Lokalanästhetikums (Lidocain, Bupivacain, Ropivacain, Levobupivacain) und 20 mg Kortikosteroid (Triamcinolon).

In dieser Studie wird Bupivacain als Lokalanästhetikum gewählt, da es die Prostaglandinproduktion durch Bindung an den E2-Rezeptor hemmt und so eine entzündungshemmende Wirkung hat. Es handelt sich um ein lipophiles Anästhetikum vom Amidtyp mit 100 % Bioverfügbarkeit und einer längeren Wirkungsdauer als andere Lokalanästhetika. Darüber hinaus führt es zu einer stärkeren Blockade der sensorischen und sympathischen Nervenfasern als der motorischen Fasern, was es von anderen Lokalanästhetika unterscheidet.

Aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Knie-Arthrose betonen die Empfehlung intraartikulärer Kortikosteroid-Injektionen. In mehreren Studien wird jedoch erwähnt, dass systemische und lokale Kortikosteroidwirkungen unter anderem Nebenwirkungen wie Hautatrophie, Bluthochdruck, Insulinresistenz, verminderte Knochenmineralisierung und septische Arthritis verursachen können. Dennoch konnte kein direkter Zusammenhang dieser Effekte mit Schmerzen, Funktionalität oder radiologischen Veränderungen nachgewiesen werden.

Der klinische Nutzen der Verabreichung von Kortikosteroiden im Vergleich zur alleinigen Lokalanästhesie bleibt unklar. Aufgrund der möglichen Nebenwirkungen sind Kortikosteroide möglicherweise nicht als Adjuvantien geeignet. Daher erweist sich die Genikularnervenblockade allein unter Lokalanästhesie als vielversprechende Technik, da sie den Einsatz von Kortikosteroiden vermeidet und kein intraartikulärer Eingriff ist.

Es wird eine Studie an einem Tertiärkrankenhaus in der Autonomen Gemeinschaft Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón) vorgeschlagen. Angesichts des Fehlens früherer Studien, die die drei beschriebenen Behandlungsoptionen bewerten und quantifizieren, zielt diese Studie darauf ab, dieses Ziel durch eine experimentelle, randomisierte, kontrollierte Pilotstudie zu erreichen. Alle Patienten erhalten Richtlinien für ein Trainingsprogramm, und die Ergebnisse der zusätzlichen Genikularnervenblockade mit und ohne Kortikosteroid werden bewertet. Diese beispiellose Studie könnte die optimale Behandlung für diese weit verbreitete und schwächende Erkrankung bei einem erheblichen Teil der Bevölkerung ermitteln. Darüber hinaus wird es dazu beitragen, die Ressourcenallokation für diese Patienten zu optimieren, indem das beste Therapieziel ermittelt und so unnötiger Ressourcenverbrauch vermieden wird