Ecogeleid geniculair zenuwblok

Artrose treft wereldwijd ongeveer 302 miljoen mensen, waarbij de knie, heup en handen de meest getroffen gebieden zijn. Knieartrose komt veel voor en neemt toe in de regio als gevolg van veroudering, zwaarlijvigheid en de progressieve sedentaire levensstijl van de bevolking. Volgens recente epidemiologische studies heeft de ziekte een prevalentie van 29,3% onder de Spaanse bevolking.

Momenteel zijn er meerdere behandelingsopties beschikbaar, variërend van conservatieve maatregelen tot chirurgische procedures. Binnen de conservatieve behandeling komen verschillende hulpmiddelen ten goede aan de patiënt en kunnen zelfs de noodzaak van een operatie worden vermeden. Deze niet-chirurgische opties omvatten patiënteneducatie, gewichtsbeheersing, lichaamsbeweging, orthesen, orale analgetica, plaatselijke ontstekingsremmers en interventionele procedures. Er zijn echter geen eerdere onderzoeken die de voordelen van de een boven de ander aantonen, en veel daarvan volgen pas na drie maanden.

Wanneer conservatieve behandeling niet effectief is, wordt doorgaans chirurgische interventie overwogen. Therapeutische opties omvatten knieartroscopie, hoge tibiale osteotomie, totale knievervanging en unicompartimentele knievervanging bij patiënten zonder laterale compartimentziekte.

Traditioneel werden rust en voorzichtigheid bij lichaamsbeweging aanbevolen bij knieartrosepijn. Dit paradigma is echter krachtig verworpen. Een van de huidige eerstelijnsbehandelingen voor knieartrose is lichaamsbeweging, waarbij versterking van de quadriceps het meest geïndiceerd is. De meeste patiënten zoeken naar aanbevelingen over het type oefening dat ze moeten uitvoeren, inclusief de duur, intensiteit en frequentie voor een betere therapietrouw. Van geen enkele oefening is aangetoond dat deze superieur is aan een andere, waarbij de meest bestudeerde yoga- en tai chi-oefeningen zijn.

Ondanks de goed gedocumenteerde voordelen van lichaamsbeweging voor deze aandoening, is een opkomende procedure voor pijnbeheersing het geniculaire zenuwblok. Deze behandeloptie kan de voortgang in het oefenprogramma vergemakkelijken. Het is ook geïndiceerd voor patiënten die eerder een succesvol geniculair blok hebben gehad, voor patiënten die geen operatie willen ondergaan, voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een operatie, of zelfs voor postoperatieve patiënten voor een betere pijnbeheersing.

De term "geniculaire zenuwen" verwijst naar een groep zenuwen die verantwoordelijk zijn voor de sensorische innervatie van het kniegewrichtskapsel en de interne en externe ligamenten. De superieure en inferieure mediale geniculaire zenuwen zijn sensorische takken van de tibiale zenuw, terwijl de superieure en inferieure laterale geniculaire zenuwen takken zijn van de gemeenschappelijke peroneuszenuw. Deze zenuwen zijn genoemd naar de slagaders die ze begeleiden en die tijdens de procedure met behulp van echografie worden gelokaliseerd.

Geniculaire zenuwblokkade is een eenvoudige techniek die de consumptie van opioïden aanzienlijk vermindert bij patiënten die binnen de eerste 24 uur een totale knieartroplastiek ondergaan. Het biedt ook tijdelijke verlichting die voortgang in het revalidatieprogramma mogelijk maakt via een gestructureerd oefenregime. Deze techniek omvat het injecteren van medicatie in de geniculaire zenuwen, waarbij de geniculaire slagader wordt gelokaliseerd met behulp van Doppler-echografie. Verschillende kadaverstudies hebben de anatomische verdeling van de dalende geniculaire slagader en de zenuwen die de takken ervan begeleiden, onderzocht.

Sommige auteurs suggereren dat er mogelijk tot 10 punten moeten worden geblokkeerd voor volledige dekking. In de dagelijkse klinische praktijk is dit echter niet haalbaar. De meeste onderzoeken richten zich op drie sensorische zenuwen van de knie: de superieure laterale geniculaire zenuw, de superieure mediale geniculaire zenuw en de inferieure mediale geniculaire zenuw. In de meeste onderzoeken wordt per punt 2 tot 3 ml plaatselijke verdoving toegediend. Er is aangetoond dat 0,5 ml geïnjecteerde vloeistof zich binnen het weefsel verspreidt over een gebied van 6 cm², waardoor met 2 ml waarschijnlijk meer zenuwdoelen worden bedekt. Meestal omvat de procedure het infiltreren van lokaal anestheticum (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne, levobupivacaïne) en 20 mg corticosteroïde (triamcinolon).

In deze studie wordt bupivacaïne gekozen als lokaal anestheticum, omdat het de productie van prostaglandine remt door zich te binden aan de E2-receptor, wat een ontstekingsremmend effect heeft. Het is een lipofiel amide-type verdovingsmiddel met 100% biologische beschikbaarheid en een langere werkingsduur dan andere lokale anesthetica. Bovendien produceert het een significantere blokkade van sensorische en sympathische zenuwvezels dan motorische vezels, waardoor het zich onderscheidt van andere lokale anesthetica.

Recente richtlijnen voor de behandeling van artrose in de knie benadrukken de aanbeveling van intra-articulaire injecties met corticosteroïden. Verschillende onderzoeken vermelden echter dat systemische en lokale corticosteroïdeffecten nadelige effecten kunnen veroorzaken, zoals huidatrofie, hypertensie, insulineresistentie, verminderde botmineralisatie en septische artritis. Niettemin hebben deze effecten geen directe relatie aangetoond met pijn, functionaliteit of radiologische veranderingen.

Het klinische voordeel van toediening van corticosteroïden in vergelijking met alleen lokale anesthesie blijft onduidelijk. Gezien de mogelijke bijwerkingen zijn corticosteroïden mogelijk niet geschikt als adjuvantia. Daarom blijkt geniculaire zenuwblokkade met alleen lokale verdoving een veelbelovende techniek te zijn, waarbij het gebruik van corticosteroïden wordt vermeden en het geen intra-articulaire procedure is.

Er wordt een onderzoek voorgesteld in een tertiair ziekenhuis in de gemeenschap van Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Gezien de afwezigheid van eerdere studies die de drie beschreven behandelingsopties evalueren en kwantificeren, beoogt deze studie deze doelstelling te bereiken door middel van een experimentele, gerandomiseerde, gecontroleerde pilotstudie. Alle patiënten zullen richtlijnen ontvangen voor een oefenprogramma, en de resultaten van het toevoegen van geniculaire zenuwblokkade met en zonder corticosteroïden zullen worden beoordeeld. Deze ongekende studie zou de optimale behandeling voor deze veel voorkomende en slopende aandoening bij een aanzienlijk deel van de bevolking kunnen identificeren. Bovendien zal het de toewijzing van middelen voor deze patiënten helpen optimaliseren door het beste therapeutische doelwit te identificeren, waardoor onnodig verbruik van middelen wordt vermeden