Ekologiczna blokada nerwu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka około 302 milionów ludzi na całym świecie, przy czym najczęściej dotkniętymi obszarami są kolana, biodra i dłonie. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych jest bardzo powszechna i zwiększa się w regionie ze względu na starzenie się, otyłość i postępujący siedzący tryb życia populacji. Według ostatnich badań epidemiologicznych częstość występowania tej choroby w populacji Hiszpanii wynosi 29,3%.

Obecnie dostępnych jest wiele możliwości leczenia, począwszy od metod zachowawczych po zabiegi chirurgiczne. W ramach leczenia zachowawczego różne narzędzia przynoszą korzyści pacjentom, a nawet mogą pozwolić na uniknięcie konieczności operacji. Te niechirurgiczne opcje obejmują edukację pacjenta, kontrolę masy ciała, ćwiczenia fizyczne, ortotyki, doustne leki przeciwbólowe, miejscowe leki przeciwzapalne i procedury interwencyjne. Jednakże nie ma wcześniejszych badań wykazujących przewagę jednego nad drugim, a wiele z nich nie jest kontynuowanych dłużej niż trzy miesiące.

Gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, zwykle rozważa się interwencję chirurgiczną. Opcje terapeutyczne obejmują artroskopię stawu kolanowego, wysoką osteotomię kości piszczelowej, całkowitą alloplastykę stawu kolanowego i jednoprzedziałową endoprotezoplastykę stawu kolanowego u pacjentów bez choroby przedziału bocznego.

Tradycyjnie w przypadku bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego zalecano odpoczynek i ostrożność podczas ćwiczeń. Jednak paradygmat ten został zdecydowanie odrzucony. Jedną z obecnie stosowanych metod leczenia pierwszego rzutu w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego są ćwiczenia fizyczne, przy czym najbardziej wskazane jest wzmocnienie mięśnia czworogłowego uda. Większość pacjentów szuka zaleceń dotyczących rodzaju ćwiczeń, które należy wykonać, w tym czasu trwania, intensywności i częstotliwości, aby zapewnić lepsze przestrzeganie zaleceń. Nie wykazano wyższości żadnego ćwiczenia nad innym, a najczęściej badanymi są ćwiczenia jogi i tai chi.

Pomimo dobrze udokumentowanych korzyści wynikających z ćwiczeń w leczeniu tej choroby, jedną z nowych metod leczenia bólu jest blokada nerwu kolanowego. Ta opcja leczenia może ułatwić postęp w programie ćwiczeń. Jest również wskazany u pacjentów, u których w przeszłości przebyto skuteczną blokadę stawu kolanowego, u osób, które nie chcą poddawać się operacji, u osób niekwalifikujących się do operacji, a nawet u pacjentów po operacji w celu lepszej kontroli bólu.

Termin „nerwy kolanowe” odnosi się do grupy nerwów odpowiedzialnych za unerwienie czuciowe torebki stawu kolanowego oraz więzadeł wewnętrznych i zewnętrznych. Nerwy kolanowe przyśrodkowe górne i dolne są gałęziami czuciowymi nerwu piszczelowego, natomiast nerwy kolanowe boczne górne i dolne są gałęziami nerwu strzałkowego wspólnego. Nazwa nerwów pochodzi od towarzyszących im tętnic, które podczas zabiegu lokalizuje się za pomocą ultradźwięków.

Blokada nerwu kolanowego jest prostą techniką, która znacząco zmniejsza zużycie opioidów u pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu kolanowego w ciągu pierwszych 24 godzin. Zapewnia również tymczasową ulgę, która umożliwia postęp w programie rehabilitacji poprzez ustrukturyzowany program ćwiczeń. Technika ta polega na wstrzykiwaniu leków do nerwów kolanowych i lokalizacji tętnicy kolanowej za pomocą ultradźwięków Dopplera. W różnych badaniach na zwłokach badano anatomiczne rozmieszczenie zstępującej tętnicy kolanowej i nerwów towarzyszących jej odgałęzieniom.

Niektórzy autorzy sugerują, że w celu pełnego pokrycia może być konieczne zablokowanie do 10 punktów. Nie jest to jednak możliwe w rutynowej praktyce klinicznej. Większość badań dotyczy trzech nerwów czuciowych kolana: nerwu kolanowego bocznego górnego, nerwu kolanowego przyśrodkowego górnego i nerwu kolanowego przyśrodkowego dolnego. W większości badań na jeden punkt podaje się od 2 do 3 ml środka znieczulającego miejscowo. Wykazano, że 0,5 ml wstrzykniętego płynu rozprzestrzenia się w tkance na powierzchni 6 cm², prawdopodobnie pokrywając więcej celów nerwowych w przypadku 2 ml. Zazwyczaj zabieg polega na podaniu nasączonego środka znieczulającego miejscowo (lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina, lewobupiwakaina) i 20 mg kortykosteroidu (triamcynolon).

W tym badaniu jako miejscowy środek znieczulający wybrano bupiwakainę, ponieważ hamuje wytwarzanie prostaglandyn poprzez wiązanie się z receptorem E2, zapewniając działanie przeciwzapalne. Jest to lipofilowy środek znieczulający typu amidowego, charakteryzujący się 100% biodostępnością i dłuższym czasem działania niż inne środki znieczulające miejscowo. Dodatkowo powoduje bardziej znaczącą blokadę włókien nerwowych czuciowych i współczulnych niż włókien ruchowych, co odróżnia go od innych środków znieczulających miejscowo.

Najnowsze wytyczne dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego podkreślają zalecenia dotyczące dostawowych zastrzyków kortykosteroidów. Jednakże w kilku badaniach wspomniano, że ogólnoustrojowe i miejscowe działanie kortykosteroidów może powodować działania niepożądane, takie jak między innymi zanik skóry, nadciśnienie, insulinooporność, zmniejszona mineralizacja kości i septyczne zapalenie stawów. Niemniej jednak efekty te nie wykazały bezpośredniego związku z bólem, funkcjonalnością lub zmianami radiologicznymi.

Korzyści kliniczne ze stosowania kortykosteroidów w porównaniu z samym znieczuleniem miejscowym pozostają niejasne. Biorąc pod uwagę potencjalne działania niepożądane, kortykosteroidy mogą nie być odpowiednie jako adiuwanty. Dlatego też blokada nerwu kolanowego przy użyciu samego znieczulenia miejscowego okazuje się obiecującą techniką, pozwalającą na uniknięcie stosowania kortykosteroidów i niebędącą procedurą dostawową.

Proponuje się przeprowadzenie badania w szpitalu trzeciego stopnia we Wspólnocie Madrytu (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Biorąc pod uwagę brak wcześniejszych badań, które oceniałyby i określały ilościowo trzy opisane opcje leczenia, niniejsze badanie ma na celu osiągnięcie tego celu poprzez pilotażowe eksperymentalne, randomizowane badanie kontrolowane. Wszyscy pacjenci otrzymają wytyczne dotyczące programu ćwiczeń i zostaną ocenione wyniki dodatkowej blokady nerwu kolanowego z kortykosteroidem lub bez niego. To bezprecedensowe badanie mogłoby pomóc w określeniu optymalnego leczenia tej powszechnej i wyniszczającej choroby u znacznej części populacji. Dodatkowo pomoże zoptymalizować alokację zasobów dla tych pacjentów poprzez identyfikację najlepszego celu terapeutycznego, unikając w ten sposób niepotrzebnego zużycia zasobów