Bloqueo del Nervio Genicular Ecoguiado

La osteoartritis afecta aproximadamente a 302 millones de personas en todo el mundo, siendo la rodilla, la cadera y las manos las áreas más comúnmente afectadas. La artrosis de rodilla es altamente prevalente y está aumentando en la región debido al envejecimiento, la obesidad y el progresivo sedentarismo de la población. Según estudios epidemiológicos recientes, tiene una prevalencia del 29,3% en la población española.

Actualmente, existen múltiples opciones de tratamiento disponibles, que van desde medidas conservadoras hasta procedimientos quirúrgicos. Dentro del tratamiento conservador, diversas herramientas benefician a los pacientes e incluso pueden evitar la necesidad de cirugía. Estas opciones no quirúrgicas incluyen educación del paciente, control de peso, ejercicio físico, aparatos ortopédicos, analgésicos orales, antiinflamatorios tópicos y procedimientos intervencionistas. Sin embargo, no existen estudios previos que demuestren las ventajas de uno sobre otro, y muchos no realizan un seguimiento más allá de los tres meses.

Cuando el tratamiento conservador no es efectivo, generalmente se considera la intervención quirúrgica. Las opciones terapéuticas incluyen artroscopia de rodilla, osteotomía tibial alta, reemplazo total de rodilla y reemplazo unicompartimental de rodilla en pacientes sin enfermedad del compartimento lateral.

Tradicionalmente, se recomendaba reposo y precaución en el ejercicio para el dolor de la osteoartritis de rodilla. Sin embargo, este paradigma ha sido fuertemente rechazado. Uno de los tratamientos actuales de primera línea para la artrosis de rodilla es el ejercicio físico, siendo el fortalecimiento del cuádriceps el más indicado. La mayoría de los pacientes buscan recomendaciones sobre qué tipo de ejercicio realizar, incluida la duración, intensidad y frecuencia para una mejor adherencia. Ningún ejercicio ha demostrado ser superior a otro, siendo los más estudiados los ejercicios de yoga y tai chi.

A pesar de los beneficios bien documentados del ejercicio para esta afección, un procedimiento emergente para el tratamiento del dolor es el bloqueo del nervio genicular. Esta opción de tratamiento puede facilitar el progreso en el programa de ejercicios. También está indicado para pacientes que previamente han tenido un bloqueo genicular exitoso, aquellos que no desean someterse a cirugía, aquellos que no son elegibles para cirugía o incluso pacientes posquirúrgicos para un mejor control del dolor.

El término "nervios geniculares" se refiere a un grupo de nervios responsables de la inervación sensorial de la cápsula de la articulación de la rodilla y de los ligamentos internos y externos. Los nervios geniculares medial superior e inferior son ramas sensoriales del nervio tibial, mientras que los nervios geniculares laterales superior e inferior son ramas del nervio peroneo común. Estos nervios reciben el nombre de las arterias que acompañan, las cuales se localizan mediante ultrasonido durante el procedimiento.

El bloqueo del nervio genicular es una técnica sencilla que reduce significativamente el consumo de opioides en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla dentro de las primeras 24 horas. También proporciona un alivio temporal que permite la progresión en el programa de rehabilitación a través de un régimen de ejercicio estructurado. Esta técnica consiste en inyectar medicación en los nervios geniculares, localizando la arteria genicular mediante ecografía Doppler. Varios estudios cadavéricos han investigado la distribución anatómica de la arteria genicular descendente y los nervios que acompañan a sus ramas.

Algunos autores sugieren que es posible que sea necesario bloquear hasta 10 puntos para una cobertura completa. Sin embargo, esto no es factible en la práctica clínica habitual. La mayoría de los estudios se centran en tres nervios sensoriales de la rodilla: el nervio genicular lateral superior, el nervio genicular medial superior y el nervio genicular medial inferior. En la mayoría de los estudios se administran de 2 a 3 ml de anestésico local por punto. Se ha demostrado que 0,5 ml de líquido inyectado se esparcen dentro del tejido en un área de 6 cm², cubriendo probablemente más objetivos nerviosos con 2 ml. Normalmente, el procedimiento implica la infiltración de anestésico local (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína) y 20 mg de corticosteroide (triamcinolona).

En este estudio, se elige la bupivacaína como anestésico local, ya que inhibe la producción de prostaglandinas al unirse al receptor E2, proporcionando un efecto antiinflamatorio. Es un anestésico lipófilo de tipo amida con 100% de biodisponibilidad y mayor duración que otros anestésicos locales. Además, produce un bloqueo más significativo de las fibras nerviosas sensitivas y simpáticas que de las fibras motoras, diferenciándolo de otros anestésicos locales.

Las guías recientes para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla destacan la recomendación de inyecciones intraarticulares de corticosteroides. Sin embargo, varios estudios mencionan que los efectos sistémicos y locales de los corticosteroides pueden provocar efectos adversos como atrofia de la piel, hipertensión, resistencia a la insulina, disminución de la mineralización ósea y artritis séptica, entre otros. Sin embargo, estos efectos no han demostrado una relación directa con el dolor, la funcionalidad o los cambios radiológicos.

El beneficio clínico de la administración de corticosteroides en comparación con la anestesia local sola aún no está claro. Dados los posibles efectos adversos, es posible que los corticosteroides no sean adecuados como adyuvantes. Por tanto, el bloqueo del nervio genicular utilizando únicamente anestésico local resulta ser una técnica prometedora, ya que evita el uso de corticosteroides y no es un procedimiento intraarticular.

Se propone un estudio en un hospital terciario de la Comunidad de Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Considerando la ausencia de estudios previos que evalúen y cuantifiquen las tres opciones de tratamiento descritas, este estudio pretende abordar este objetivo a través de un ensayo piloto experimental, aleatorio y controlado. Todos los pacientes recibirán pautas para un programa de ejercicios y se evaluarán los resultados de agregar bloqueo del nervio genicular con y sin corticosteroides. Este estudio sin precedentes podría identificar el tratamiento óptimo para esta condición prevalente y debilitante en una porción significativa de la población. Además, ayudará a optimizar la asignación de recursos para estos pacientes identificando el mejor objetivo terapéutico, evitando así el consumo innecesario de recursos.