Blocage du nerf géniculaire écoguidé

L'arthrose touche environ 302 millions de personnes dans le monde, le genou, la hanche et les mains étant les zones les plus fréquemment touchées. L'arthrose du genou est très répandue et en augmentation dans la région en raison du vieillissement, de l'obésité et de la sédentarité progressive de la population. Selon des études épidémiologiques récentes, sa prévalence est de 29,3 % dans la population espagnole.

Actuellement, plusieurs options de traitement sont disponibles, allant des mesures conservatrices aux interventions chirurgicales. Dans le cadre d’un traitement conservateur, divers outils profitent aux patients et peuvent même éviter le recours à la chirurgie. Ces options non chirurgicales comprennent l'éducation des patients, le contrôle du poids, l'exercice physique, les orthèses, les analgésiques oraux, les anti-inflammatoires topiques et les procédures interventionnelles. Cependant, il n’existe aucune étude antérieure démontrant les avantages de l’une par rapport à l’autre, et beaucoup ne font pas de suivi au-delà de trois mois.

Lorsque le traitement conservateur s’avère inefficace, une intervention chirurgicale est généralement envisagée. Les options thérapeutiques comprennent l'arthroscopie du genou, l'ostéotomie tibiale haute, l'arthroplastie totale du genou et l'arthroplastie unicompartimentale du genou chez les patients sans maladie du compartiment latéral.

Traditionnellement, le repos et la prudence lors de l’exercice étaient recommandés en cas de douleur arthrosique du genou. Cependant, ce paradigme a été fortement rejeté. L’un des traitements actuels de première intention de l’arthrose du genou est l’exercice physique, le renforcement des quadriceps étant le plus indiqué. La plupart des patients recherchent des recommandations sur le type d’exercice à effectuer, y compris la durée, l’intensité et la fréquence, pour une meilleure observance. Aucun exercice ne s’est révélé supérieur à un autre, les plus étudiés étant les exercices de yoga et de tai-chi.

Malgré les bienfaits bien documentés de l’exercice pour cette pathologie, le bloc nerveux géniculaire est une procédure émergente pour la gestion de la douleur. Cette option de traitement peut faciliter la progression du programme d’exercices. Il est également indiqué pour les patients ayant déjà subi un bloc géniculaire réussi, ceux qui ne souhaitent pas subir de chirurgie, ceux qui ne sont pas éligibles à la chirurgie, ou encore les patients post-chirurgicaux pour un meilleur contrôle de la douleur.

Le terme « nerfs géniculaires » désigne un groupe de nerfs responsables de l'innervation sensorielle de la capsule articulaire du genou et des ligaments internes et externes. Les nerfs géniculaires médiaux supérieur et inférieur sont des branches sensorielles du nerf tibial, tandis que les nerfs géniculaires latéraux supérieur et inférieur sont des branches du nerf péronier commun. Ces nerfs portent le nom des artères qu’ils accompagnent et qui sont localisées par échographie au cours de l’intervention.

Le bloc nerveux géniculaire est une technique simple qui réduit considérablement la consommation d'opioïdes chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou dans les 24 premières heures. Il procure également un soulagement temporaire qui permet de progresser dans le programme de réadaptation grâce à un programme d'exercices structuré. Cette technique consiste à injecter un médicament dans les nerfs géniculaires et à localiser l'artère géniculaire par échographie Doppler. Diverses études cadavériques ont étudié la répartition anatomique de l'artère géniculaire descendante et des nerfs accompagnant ses branches.

Certains auteurs suggèrent qu’il faudra peut-être bloquer jusqu’à 10 points pour obtenir une couverture complète. Cependant, cela n’est pas réalisable dans la pratique clinique courante. La plupart des études ciblent trois nerfs sensoriels du genou : le nerf géniculaire latéral supérieur, le nerf géniculaire médial supérieur et le nerf géniculaire médial inférieur. Dans la plupart des études, 2 à 3 ml d'anesthésique local sont administrés par point. Il a été démontré que 0,5 ml de liquide injecté se propage dans les tissus sur une superficie de 6 cm², couvrant probablement davantage de cibles nerveuses avec 2 ml. En règle générale, la procédure consiste à infiltrer un anesthésique local (lidocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne, lévobupivacaïne) et 20 mg de corticostéroïde (triamcinolone).

Dans cette étude, la bupivacaïne est choisie comme anesthésique local, car elle inhibe la production de prostaglandines en se liant au récepteur E2, procurant ainsi un effet anti-inflammatoire. Il s'agit d'un anesthésique lipophile de type amide avec une biodisponibilité de 100 % et une durée plus longue que les autres anesthésiques locaux. De plus, il produit un blocage plus important des fibres nerveuses sensorielles et sympathiques que des fibres motrices, ce qui le différencie des autres anesthésiques locaux.

Les recommandations récentes pour le traitement de l'arthrose du genou mettent en avant la recommandation d'injections intra-articulaires de corticostéroïdes. Cependant, plusieurs études mentionnent que les effets systémiques et locaux des corticostéroïdes peuvent provoquer des effets indésirables tels qu'une atrophie cutanée, une hypertension, une résistance à l'insuline, une diminution de la minéralisation osseuse et une arthrite septique, entre autres. Néanmoins, ces effets n’ont pas démontré de relation directe avec la douleur, la fonctionnalité ou les changements radiologiques.

Le bénéfice clinique de l’administration de corticostéroïdes par rapport à l’anesthésie locale seule reste incertain. Compte tenu des effets indésirables potentiels, les corticostéroïdes pourraient ne pas convenir comme adjuvants. Ainsi, le bloc nerveux géniculaire sous anesthésie locale seule s’avère être une technique prometteuse, évitant l’utilisation de corticoïdes et n’étant pas une procédure intra-articulaire.

Une étude est proposée dans un hôpital tertiaire de la Communauté de Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Compte tenu de l'absence d'études antérieures évaluant et quantifiant les trois options de traitement décrites, cette étude vise à atteindre cet objectif à travers un essai pilote expérimental randomisé contrôlé. Tous les patients recevront des lignes directrices pour un programme d'exercices et les résultats de l'ajout d'un bloc nerveux géniculaire avec et sans corticostéroïde seront évalués. Cette étude sans précédent pourrait identifier le traitement optimal pour cette maladie répandue et débilitante chez une partie importante de la population. De plus, cela contribuera à optimiser l’allocation des ressources pour ces patients en identifiant la meilleure cible thérapeutique, évitant ainsi une consommation inutile de ressources.