Bloqueio de Nervo Genicular Ecoguiado

A osteoartrite afeta aproximadamente 302 milhões de pessoas em todo o mundo, sendo o joelho, o quadril e as mãos as áreas mais comumente afetadas. A osteoartrite do joelho é altamente prevalente e crescente na região devido ao envelhecimento, à obesidade e ao sedentarismo progressivo da população. Segundo estudos epidemiológicos recentes, tem uma prevalência de 29,3% na população espanhola.

Atualmente, diversas opções de tratamento estão disponíveis, desde medidas conservadoras até procedimentos cirúrgicos. Dentro do tratamento conservador, diversas ferramentas beneficiam os pacientes e podem até evitar a necessidade de cirurgia. Essas opções não cirúrgicas incluem educação do paciente, controle de peso, exercícios físicos, órteses, analgésicos orais, antiinflamatórios tópicos e procedimentos intervencionistas. No entanto, não existem estudos anteriores que demonstrem as vantagens de um em relação ao outro, e muitos não fazem acompanhamento além de três meses.

Quando o tratamento conservador é ineficaz, geralmente é considerada a intervenção cirúrgica. As opções terapêuticas incluem artroscopia do joelho, osteotomia tibial alta, artroplastia total do joelho e artroplastia unicompartimental do joelho em pacientes sem doença do compartimento lateral.

Tradicionalmente, o descanso e a cautela nos exercícios eram recomendados para a dor da osteoartrite do joelho. No entanto, este paradigma foi fortemente rejeitado. Um dos atuais tratamentos de primeira linha para a osteoartrite de joelhos é o exercício físico, sendo o fortalecimento do quadríceps o mais indicado. A maioria dos pacientes busca recomendações sobre que tipo de exercício realizar, incluindo duração, intensidade e frequência para melhor adesão. Nenhum exercício se mostrou superior a outro, sendo os mais estudados os exercícios de ioga e tai chi.

Apesar dos benefícios bem documentados do exercício para esta condição, um procedimento emergente para o tratamento da dor é o bloqueio do nervo genicular. Esta opção de tratamento pode facilitar o progresso no programa de exercícios. Também é indicado para pacientes que já tiveram bloqueio genicular anterior com sucesso, aqueles que não desejam se submeter à cirurgia, aqueles que não são elegíveis para cirurgia ou mesmo pacientes pós-cirúrgicos para melhor controle da dor.

O termo "nervos geniculares" refere-se a um grupo de nervos responsáveis ​​pela inervação sensorial da cápsula articular do joelho e dos ligamentos internos e externos. Os nervos geniculares mediais superior e inferior são ramos sensoriais do nervo tibial, enquanto os nervos geniculares laterais superior e inferior são ramos do nervo fibular comum. Esses nervos recebem o nome das artérias que acompanham, que são localizadas por ultrassom durante o procedimento.

O bloqueio do nervo genicular é uma técnica simples que reduz significativamente o consumo de opioides em pacientes submetidos à artroplastia total do joelho nas primeiras 24 horas. Também proporciona alívio temporário que permite a progressão no programa de reabilitação através de um regime de exercícios estruturado. Essa técnica envolve a injeção de medicamento nos nervos geniculares, localizando a artéria genicular por meio de ultrassom Doppler. Vários estudos em cadáveres investigaram a distribuição anatômica da artéria genicular descendente e dos nervos que acompanham seus ramos.

Alguns autores sugerem que pode ser necessário bloquear até 10 pontos para uma cobertura completa. No entanto, isso não é viável na prática clínica de rotina. A maioria dos estudos tem como alvo três nervos sensoriais do joelho: o nervo genicular lateral superior, o nervo genicular medial superior e o nervo genicular medial inferior. Na maioria dos estudos, são administrados 2 a 3 ml de anestésico local por ponto. Foi demonstrado que 0,5 ml de fluido injetado se espalha dentro do tecido em uma área de 6 cm², provavelmente cobrindo mais alvos nervosos com 2 ml. Normalmente, o procedimento envolve infiltração de anestésico local (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína, levobupivacaína) e 20 mg de corticosteroide (triancinolona).

Neste estudo, a bupivacaína foi escolhida como anestésico local, pois inibe a produção de prostaglandinas por ligação ao receptor E2, proporcionando efeito antiinflamatório. É um anestésico tipo amida lipofílico com 100% de biodisponibilidade e maior duração que outros anestésicos locais. Além disso, produz um bloqueio mais significativo das fibras nervosas sensoriais e simpáticas do que das fibras motoras, diferenciando-o de outros anestésicos locais.

Diretrizes recentes para o tratamento da osteoartrite do joelho destacam a recomendação de injeções intra-articulares de corticosteroides. No entanto, vários estudos mencionam que os efeitos sistêmicos e locais dos corticosteróides podem causar efeitos adversos como atrofia da pele, hipertensão, resistência à insulina, diminuição da mineralização óssea e artrite séptica, entre outros. No entanto, esses efeitos não demonstraram relação direta com dor, funcionalidade ou alterações radiológicas.

O benefício clínico da administração de corticosteróides em comparação com a anestesia local isolada permanece obscuro. Dados os potenciais efeitos adversos, os corticosteróides podem não ser adequados como adjuvantes. Portanto, o bloqueio do nervo genicular apenas com anestésico local mostra-se uma técnica promissora, evitando o uso de corticosteróides e não sendo um procedimento intra-articular.

É proposto um estudo em um hospital terciário da Comunidade de Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Considerando a ausência de estudos anteriores que avaliem e quantifiquem as três opções de tratamento descritas, este estudo visa abordar esse objetivo por meio de um ensaio piloto experimental randomizado controlado. Todos os pacientes receberão orientações para um programa de exercícios e os resultados da adição de bloqueio do nervo genicular com e sem corticosteroide serão avaliados. Este estudo sem precedentes poderia identificar o tratamento ideal para esta condição prevalente e debilitante em uma parcela significativa da população. Além disso, ajudará a otimizar a alocação de recursos para estes pacientes, identificando o melhor alvo terapêutico, evitando assim o consumo desnecessário de recursos