Økoguidet genikulær nerveblok

Slidgigt påvirker omkring 302 millioner mennesker verden over, hvor knæ, hofte og hænder er de mest ramte områder. Knæartrose er meget udbredt og stigende i regionen på grund af aldring, fedme og befolkningens progressive stillesiddende livsstil. Ifølge nyere epidemiologiske undersøgelser har det en prævalens på 29,3% i den spanske befolkning.

I øjeblikket er flere behandlingsmuligheder tilgængelige, lige fra konservative foranstaltninger til kirurgiske procedurer. Inden for konservativ behandling er forskellige værktøjer til gavn for patienterne og kan endda undgå behovet for operation. Disse ikke-kirurgiske muligheder omfatter patientuddannelse, vægtkontrol, fysisk træning, orthotics, orale analgetika, topiske antiinflammatoriske midler og interventionelle procedurer. Der er dog ingen tidligere undersøgelser, der viser fordelene ved den ene frem for den anden, og mange følger ikke op efter tre måneder.

Når konservativ behandling er ineffektiv, overvejes normalt kirurgisk indgreb. Terapeutiske muligheder omfatter knæartroskopi, høj tibial osteotomi, total knæudskiftning og unicompartmental knæudskiftning hos patienter uden lateral kompartmentsygdom.

Traditionelt blev hvile og forsigtighed ved træning anbefalet til smerter i knæartrose. Dette paradigme er dog blevet kraftigt afvist. En af de nuværende førstelinjebehandlinger for knæartrose er fysisk træning, hvor quadriceps-styrkelse er den mest indikerede. De fleste patienter søger anbefalinger om, hvilken type træning de skal udføre, herunder varighed, intensitet og frekvens for bedre vedholdenhed. Ingen øvelse har vist sig at være en anden overlegen, hvor de mest undersøgte er yoga og tai chi øvelser.

På trods af de veldokumenterede fordele ved træning for denne tilstand, er en ny procedure til smertebehandling den genikulære nerveblok. Denne behandlingsmulighed kan lette fremskridt i træningsprogrammet. Det er også indiceret til patienter, der tidligere har haft en vellykket genikulær blokering, dem, der ikke ønsker at gennemgå en operation, dem, der ikke er kvalificerede til operation, eller endda post-kirurgiske patienter for bedre smertekontrol.

Udtrykket "genikulære nerver" refererer til en gruppe af nerver, der er ansvarlige for den sensoriske innervation af knæledskapslen og de indre og ydre ledbånd. De øvre og nedre mediale genikulære nerver er sensoriske grene af tibialnerven, hvorimod de superior og inferior laterale genikulære nerver er grene af den almindelige peronealnerve. Disse nerver er opkaldt efter arterierne, de ledsager, som er lokaliseret ved hjælp af ultralyd under proceduren.

Genikulær nerveblokade er en simpel teknik, der signifikant reducerer opioidforbruget hos patienter, der gennemgår total knæarthroplastik inden for de første 24 timer. Det giver også midlertidig lindring, der tillader progression i rehabiliteringsprogrammet gennem et struktureret træningsprogram. Denne teknik involverer injektion af medicin i de genikulære nerver, lokalisering af den genikulære arterie ved hjælp af Doppler-ultralyd. Forskellige kadaveriske undersøgelser har undersøgt den anatomiske fordeling af den nedadgående genikulære arterie og de nerver, der ledsager dens grene.

Nogle forfattere foreslår, at op til 10 point muligvis skal blokeres for fuldstændig dækning. Dette er dog ikke muligt i rutinemæssig klinisk praksis. De fleste undersøgelser retter sig mod tre sensoriske nerver i knæet: den superior laterale genikulære nerve, den superior mediale genikulære nerve og den inferior mediale genikulære nerve. I de fleste undersøgelser administreres 2 til 3 ml lokalbedøvelse pr. punkt. Det er blevet vist, at 0,5 ml injiceret væske spredes i vævet over et område på 6 cm², hvilket sandsynligvis dækker flere nervemål med 2 ml. Typisk involverer proceduren infiltration af lokalbedøvelse (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain) og 20 mg kortikosteroid (triamcinolon).

I denne undersøgelse er bupivacain valgt som lokalbedøvelse, da det hæmmer prostaglandinproduktionen ved at binde sig til E2-receptoren, hvilket giver en anti-inflammatorisk effekt. Det er et lipofilt amid-bedøvelsesmiddel med 100 % biotilgængelighed og længere varighed end andre lokalbedøvelsesmidler. Derudover producerer det en mere signifikant blokade af sensoriske og sympatiske nervefibre end motoriske fibre, hvilket adskiller den fra andre lokalbedøvelsesmidler.

Nylige retningslinjer for behandling af knæartrose fremhæver anbefalingen af ​​intraartikulære kortikosteroidinjektioner. Imidlertid nævner flere undersøgelser, at systemiske og lokale kortikosteroidvirkninger kan forårsage uønskede virkninger såsom hudatrofi, hypertension, insulinresistens, nedsat knoglemineralisering og septisk arthritis, blandt andre. Ikke desto mindre har disse effekter ikke vist et direkte forhold til smerte, funktionalitet eller radiologiske ændringer.

Den kliniske fordel ved administration af kortikosteroider sammenlignet med lokalbedøvelse alene er stadig uklar. På grund af de potentielle bivirkninger er kortikosteroider muligvis ikke egnede som adjuvanser. Derfor viser genikulær nerveblokering ved brug af lokalbedøvelse sig at være en lovende teknik, der undgår brugen af ​​kortikosteroider og ikke er en intraartikulær procedure.

Der foreslås en undersøgelse på et tertiært hospital i Madrid (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). I betragtning af fraværet af tidligere undersøgelser, der evaluerer og kvantificerer de tre beskrevne behandlingsmuligheder, sigter denne undersøgelse på at løse dette mål gennem et piloteksperimentelt randomiseret kontrolleret forsøg. Alle patienter vil modtage retningslinjer for et træningsprogram, og resultaterne af tilføjelse af genikulær nerveblok med og uden kortikosteroid vil blive vurderet. Denne hidtil usete undersøgelse kunne identificere den optimale behandling for denne udbredte og invaliderende tilstand i en betydelig del af befolkningen. Derudover vil det hjælpe med at optimere ressourceallokeringen for disse patienter ved at identificere det bedste terapeutiske mål og dermed undgå unødvendigt ressourceforbrug