Экогидная блокада геникулярного нерва

Остеоартритом страдают примерно 302 миллиона человек во всем мире, причем чаще всего поражаются колени, бедра и руки. Остеоартроз коленного сустава широко распространен и растет в регионе из-за старения, ожирения и прогрессирующего малоподвижного образа жизни населения. Согласно недавним эпидемиологическим исследованиям, распространенность этого заболевания среди испанского населения составляет 29,3%.

В настоящее время доступно несколько вариантов лечения: от консервативных мер до хирургических процедур. В рамках консервативного лечения различные инструменты приносят пользу пациентам и могут даже избежать необходимости хирургического вмешательства. Эти нехирургические варианты включают обучение пациентов, контроль веса, физические упражнения, ортопедические стельки, пероральные анальгетики, местные противовоспалительные средства и интервенционные процедуры. Однако предшествующих исследований, демонстрирующих преимущества одного метода над другим, не проводилось, и многие из них не наблюдались после трех месяцев.

При неэффективности консервативного лечения обычно прибегают к хирургическому вмешательству. Терапевтические варианты включают артроскопию коленного сустава, высокую остеотомию большеберцовой кости, полную замену коленного сустава и однокамерную замену коленного сустава у пациентов без заболевания латерального отдела.

Традиционно при болях при остеоартрите коленного сустава рекомендовался отдых и осторожность при выполнении упражнений. Однако эта парадигма была решительно отвергнута. Одним из современных методов лечения остеоартрита коленного сустава являются физические упражнения, наиболее показанным из которых является укрепление квадрицепсов. Большинство пациентов обращаются за рекомендациями о том, какой тип упражнений следует выполнять, включая продолжительность, интенсивность и частоту для лучшего соблюдения режима. Ни одно упражнение не превосходит другое, наиболее изученными являются упражнения йоги и тай-чи.

Несмотря на хорошо задокументированную пользу физических упражнений при этом заболевании, одной из новых процедур лечения боли является блокада коленного нерва. Этот вариант лечения может способствовать прогрессу в программе упражнений. Он также показан пациентам, у которых ранее была успешная блокада коленного сустава, тем, кто не хочет подвергаться хирургическому вмешательству, тем, кто не имеет права на операцию, или даже послеоперационным пациентам для лучшего контроля боли.

Термин «геникулярные нервы» относится к группе нервов, ответственных за чувствительную иннервацию капсулы коленного сустава, а также внутренних и наружных связок. Верхние и нижние медиальные коленные нервы являются чувствительными ветвями большеберцового нерва, тогда как верхние и нижние латеральные коленные нервы являются ветвями общего малоберцового нерва. Эти нервы названы в честь сопровождающих их артерий, местоположение которых во время процедуры определяется с помощью ультразвука.

Блокада геникулярного нерва — это простой метод, который значительно снижает потребление опиоидов у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава, в течение первых 24 часов. Это также обеспечивает временное облегчение, которое позволяет прогрессировать в программе реабилитации посредством структурированного режима упражнений. Этот метод включает введение лекарства в коленные нервы и определение коленной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии. Различные исследования на трупах изучали анатомическое расположение нисходящей коленчатой ​​артерии и нервов, сопровождающих ее ветви.

Некоторые авторы предполагают, что для полного покрытия может потребоваться блокировка до 10 точек. Однако в повседневной клинической практике это невозможно. Большинство исследований нацелены на три чувствительных нерва колена: верхний латеральный коленный нерв, верхний медиальный коленный нерв и нижний медиальный коленный нерв. В большинстве исследований на одну точку вводят от 2 до 3 мл местного анестетика. Было показано, что 0,5 мл введенной жидкости распространяется внутри ткани на площади 6 см², вероятно, покрывая большее количество нервных объектов 2 мл. Обычно процедура включает инфильтрационное введение местного анестетика (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин) и 20 мг кортикостероида (триамцинолон).

В этом исследовании в качестве местного анестетика выбран бупивакаин, поскольку он ингибирует выработку простагландинов путем связывания с рецептором Е2, обеспечивая противовоспалительный эффект. Это липофильный анестетик амидного типа со 100% биодоступностью и более длительным действием, чем другие местные анестетики. Кроме того, он вызывает более значительную блокаду сенсорных и симпатических нервных волокон, чем моторных волокон, что отличает его от других местных анестетиков.

Недавние рекомендации по лечению остеоартрита коленного сустава рекомендуют внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Однако в нескольких исследованиях отмечается, что системное и местное воздействие кортикостероидов может вызывать такие побочные эффекты, как атрофия кожи, гипертония, резистентность к инсулину, снижение минерализации костей и септический артрит и другие. Тем не менее, эти эффекты не продемонстрировали прямой связи с болью, функциональностью или радиологическими изменениями.

Клиническая польза от применения кортикостероидов по сравнению с местной анестезией остается неясной. Учитывая потенциальные побочные эффекты, кортикостероиды могут оказаться непригодными в качестве адъювантов. Таким образом, блокада коленного нерва с использованием только местного анестетика оказывается многообещающей методикой, позволяющей избежать использования кортикостероидов и не являющейся внутрисуставной процедурой.

Исследование предлагается провести в больнице третичного уровня Мадридского сообщества (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Учитывая отсутствие предыдущих исследований, оценивающих и количественно оценивающих три описанных варианта лечения, данное исследование направлено на достижение этой цели посредством пилотного экспериментального рандомизированного контролируемого исследования. Все пациенты получат рекомендации по программе упражнений, и будут оценены результаты дополнительной блокады коленного нерва с кортикостероидом или без него. Это беспрецедентное исследование могло бы определить оптимальное лечение этого распространенного и изнурительного заболевания у значительной части населения. Кроме того, это поможет оптимизировать распределение ресурсов для этих пациентов, определив наилучшую терапевтическую цель и избежав тем самым ненужного потребления ресурсов.