Ekologicky vedený genikulární nervový blok

Osteoartróza postihuje přibližně 302 milionů lidí na celém světě, přičemž nejčastěji jsou postiženy kolena, kyčle a ruce. Osteoartróza kolene je vysoce rozšířená a v regionu narůstá v důsledku stárnutí, obezity a progresivního sedavého způsobu života populace. Podle nedávných epidemiologických studií má ve španělské populaci prevalenci 29,3 %.

V současné době je k dispozici několik možností léčby, od konzervativních opatření až po chirurgické postupy. V rámci konzervativní léčby jsou různé nástroje pro pacienty přínosné a mohou se dokonce vyhnout nutnosti chirurgického zákroku. Mezi tyto nechirurgické možnosti patří edukace pacienta, kontrola hmotnosti, fyzické cvičení, ortotika, orální analgetika, lokální protizánětlivá léčiva a intervenční postupy. Neexistují však žádné předchozí studie prokazující výhody jednoho oproti druhému a mnohé z nich nesledují déle než tři měsíce.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná, obvykle se zvažuje chirurgická intervence. Terapeutické možnosti zahrnují artroskopii kolena, vysokou tibiální osteotomii, totální náhradu kolenního kloubu a unikompartmentální náhradu kolenního kloubu u pacientů bez laterálního kompartmentu.

Tradičně se při bolesti kolenní osteoartrózy doporučoval odpočinek a opatrnost při cvičení. Toto paradigma však bylo důrazně odmítnuto. Jednou ze současných léčebných postupů první volby u osteoartrózy kolenního kloubu je fyzické cvičení, přičemž nejvíce je indikováno posilování kvadricepsů. Většina pacientů hledá doporučení, jaký typ cvičení provádět, včetně doby trvání, intenzity a frekvence pro lepší dodržování. Nebylo prokázáno, že by žádné cvičení bylo lepší než jiné, přičemž nejvíce studovanými jsou cvičení jógy a tai chi.

Navzdory dobře zdokumentovaným přínosům cvičení pro tento stav je jedním z nově vznikajících postupů pro léčbu bolesti blokáda genikulárního nervu. Tato možnost léčby může usnadnit pokrok ve cvičebním programu. Je také indikován u pacientů, kteří již dříve prodělali úspěšnou genikulární blokádu, u těch, kteří si nepřejí podstoupit operaci, u těch, kteří nejsou způsobilí k operaci, nebo dokonce u pacientů po operaci pro lepší kontrolu bolesti.

Termín "genikulární nervy" označuje skupinu nervů odpovědných za senzorickou inervaci pouzdra kolenního kloubu a vnitřních a vnějších vazů. Horní a dolní mediální genikulární nervy jsou senzorickými větvemi tibiálního nervu, zatímco horní a dolní laterální genikulární nervy jsou větvemi společného peroneálního nervu. Tyto nervy jsou pojmenovány podle tepen, které doprovázejí a které se během procedury nacházejí pomocí ultrazvuku.

Blokáda genikulárního nervu je jednoduchá technika, která významně snižuje spotřebu opioidů u pacientů podstupujících totální endoprotézu kolene během prvních 24 hodin. Poskytuje také dočasnou úlevu, která umožňuje pokrok v rehabilitačním programu prostřednictvím strukturovaného cvičebního režimu. Tato technika zahrnuje injekci léků do genikulárních nervů, lokalizaci genikulární tepny pomocí Dopplerova ultrazvuku. Různé kadaverózní studie zkoumaly anatomickou distribuci sestupné genikulární tepny a nervů doprovázejících její větve.

Někteří autoři naznačují, že pro úplné pokrytí může být potřeba zablokovat až 10 bodů. To však není v běžné klinické praxi proveditelné. Většina studií se zaměřuje na tři senzorické nervy kolena: horní postranní genikulární nerv, horní mediální genikulární nerv a dolní mediální genikulární nerv. Ve většině studií se podávají 2 až 3 ml lokálního anestetika na bod. Bylo prokázáno, že 0,5 ml injikované tekutiny se rozprostře v tkáni na plochu 6 cm² a pravděpodobně pokryje více nervových cílů s 2 ml. Typicky postup zahrnuje infiltraci lokálního anestetika (lidokain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain) a 20 mg kortikosteroidu (triamcinolon).

V této studii je bupivakain zvolen jako lokální anestetikum, protože inhibuje produkci prostaglandinů vazbou na receptor E2 a poskytuje protizánětlivý účinek. Jedná se o lipofilní anestetikum amidového typu se 100% biologickou dostupností a delším trváním než ostatní lokální anestetika. Navíc způsobuje významnější blokádu senzorických a sympatických nervových vláken než motorických vláken, čímž se odlišuje od jiných lokálních anestetik.

Nedávná doporučení pro léčbu osteoartrózy kolene zdůrazňují doporučení intraartikulárních injekcí kortikosteroidů. Několik studií však uvádí, že systémové a lokální účinky kortikosteroidů mohou způsobit nežádoucí účinky, jako je mimo jiné kožní atrofie, hypertenze, inzulínová rezistence, snížená mineralizace kostí a septická artritida. Tyto účinky však neprokázaly přímou souvislost s bolestí, funkčností nebo radiologickými změnami.

Klinický přínos podávání kortikosteroidů ve srovnání se samotnou lokální anestezií zůstává nejasný. Vzhledem k potenciálním nežádoucím účinkům nemusí být kortikosteroidy vhodné jako adjuvancia. Proto se blokáda genikulárního nervu za použití samotného lokálního anestetika ukazuje jako slibná technika, která se vyhýbá použití kortikosteroidů a není intraartikulárním zákrokem.

Navrhuje se studie v terciární nemocnici v Madridu (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Vzhledem k absenci předchozích studií, které hodnotí a kvantifikují tři popsané možnosti léčby, je cílem této studie dosáhnout tohoto cíle prostřednictvím pilotní experimentální randomizované kontrolované studie. Všichni pacienti obdrží pokyny pro cvičební program a budou hodnoceny výsledky přidání genikulárního nervového bloku s kortikosteroidy a bez nich. Tato bezprecedentní studie by mohla identifikovat optimální léčbu tohoto převládajícího a oslabujícího stavu u významné části populace. Navíc pomůže optimalizovat alokaci zdrojů pro tyto pacienty tím, že identifikuje nejlepší terapeutický cíl, čímž se zabrání zbytečné spotřebě zdrojů