Økoguidet genikulær nerveblokk

Artrose påvirker omtrent 302 millioner mennesker over hele verden, med kne, hofte og hender som de mest rammede områdene. Kneartrose er svært utbredt og øker i regionen på grunn av aldring, fedme og den progressive stillesittende livsstilen til befolkningen. I følge nyere epidemiologiske studier har den en prevalens på 29,3 % i den spanske befolkningen.

For tiden er flere behandlingsalternativer tilgjengelige, alt fra konservative tiltak til kirurgiske prosedyrer. Innen konservativ behandling kommer ulike verktøy pasientene til gode og kan til og med unngå behov for kirurgi. Disse ikke-kirurgiske alternativene inkluderer pasientopplæring, vektkontroll, fysisk trening, ortotika, orale analgetika, aktuelle antiinflammatoriske midler og intervensjonsprosedyrer. Imidlertid er det ingen tidligere studier som viser fordelene med hverandre fremfor hverandre, og mange følger ikke opp utover tre måneder.

Når konservativ behandling er ineffektiv, vurderes vanligvis kirurgisk inngrep. Terapeutiske alternativer inkluderer kneartroskopi, høy tibial osteotomi, total kneprotese og unicompartmental kneprotese hos pasienter uten lateral kompartmentsykdom.

Tradisjonelt ble hvile og forsiktighet ved trening anbefalt for smerter i kneartrose. Imidlertid har dette paradigmet blitt sterkt avvist. En av de nåværende førstelinjebehandlingene for kneartrose er fysisk trening, med quadriceps-forsterkning som den mest indiserte. De fleste pasienter søker anbefalinger om hvilken type trening de skal utføre, inkludert varighet, intensitet og frekvens for bedre etterlevelse. Ingen trening har vist seg å være overlegen en annen, med de mest studerte er yoga og tai chi-øvelser.

Til tross for de veldokumenterte fordelene med trening for denne tilstanden, er en ny fremgangsmåte for smertebehandling den genikulære nerveblokken. Dette behandlingsalternativet kan lette fremgang i treningsprogrammet. Det er også indisert for pasienter som tidligere har hatt vellykket genikulær blokkering, de som ikke ønsker å gjennomgå kirurgi, de som ikke er kvalifisert for kirurgi, eller til og med postoperative pasienter for bedre smertekontroll.

Begrepet "genikulære nerver" refererer til en gruppe nerver som er ansvarlige for den sensoriske innerveringen av kneleddskapselen og de indre og ytre leddbåndene. De øvre og nedre mediale genikulære nerver er sensoriske grener av tibialnerven, mens de superior og inferior laterale genikulære nerver er grener av den vanlige peronealnerven. Disse nervene er oppkalt etter arteriene de følger med, som er lokalisert ved hjelp av ultralyd under prosedyren.

Genikulær nerveblokk er en enkel teknikk som reduserer opioidforbruket betydelig hos pasienter som gjennomgår total kneprotese i løpet av de første 24 timene. Det gir også midlertidig lindring som tillater progresjon i rehabiliteringsprogrammet gjennom et strukturert treningsregime. Denne teknikken innebærer å injisere medisiner i de genikulære nervene, lokalisere den genikulære arterien ved hjelp av Doppler-ultralyd. Ulike kadaveriske studier har undersøkt den anatomiske fordelingen av den synkende genikulære arterien og nervene som følger med grenene.

Noen forfattere foreslår at opptil 10 poeng må blokkeres for fullstendig dekning. Dette er imidlertid ikke gjennomførbart i rutinemessig klinisk praksis. De fleste studier retter seg mot tre sensoriske nerver i kneet: den øvre laterale genikulære nerven, den overlegne mediale genikulære nerven og den inferior mediale genikulære nerven. I de fleste studier administreres 2 til 3 ml lokalbedøvelse per punkt. Det er vist at 0,5 ml injisert væske sprer seg i vevet over et område på 6 cm², og dekker sannsynligvis flere nervemål med 2 ml. Vanligvis involverer prosedyren infiltrering av lokalbedøvelse (lidokain, bupivakain, ropivakain, levobupivakain) og 20 mg kortikosteroid (triamcinolon).

I denne studien er bupivakain valgt som lokalbedøvelse, da det hemmer prostaglandinproduksjonen ved å binde seg til E2-reseptoren, og gir en antiinflammatorisk effekt. Det er et lipofilt amid-bedøvelsesmiddel med 100 % biotilgjengelighet og lengre varighet enn andre lokalbedøvelsesmidler. I tillegg produserer den en mer betydelig blokade av sensoriske og sympatiske nervefibre enn motoriske fibre, og skiller den fra andre lokalbedøvelsesmidler.

Nyere retningslinjer for behandling av kneartrose fremhever anbefalingen av intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner. Imidlertid nevner flere studier at systemiske og lokale kortikosteroideffekter kan forårsake uønskede effekter som hudatrofi, hypertensjon, insulinresistens, redusert benmineralisering og septisk artritt, blant andre. Ikke desto mindre har disse effektene ikke vist et direkte forhold til smerte, funksjonalitet eller radiologiske endringer.

Den kliniske fordelen med kortikosteroidadministrasjon sammenlignet med lokalbedøvelse alene er fortsatt uklar. Gitt de potensielle bivirkningene, kan det hende kortikosteroider ikke er egnet som adjuvanser. Derfor viser genikulær nerveblokk ved bruk av lokalbedøvelse seg å være en lovende teknikk, som unngår bruk av kortikosteroider og ikke er en intraartikulær prosedyre.

En studie er foreslått ved et tertiærsykehus i Madrid-regionen (Hospital Universitario Fundación Alcorcón). Tatt i betraktning fraværet av tidligere studier som evaluerer og kvantifiserer de tre beskrevne behandlingsalternativene, har denne studien som mål å adressere dette målet gjennom en pilot eksperimentell randomisert kontrollert studie. Alle pasienter vil få retningslinjer for et treningsprogram, og utfallet av å legge til genikulær nerveblokk med og uten kortikosteroid vil bli vurdert. Denne enestående studien kan identifisere den optimale behandlingen for denne utbredte og svekkende tilstanden hos en betydelig del av befolkningen. I tillegg vil det bidra til å optimalisere ressursallokeringen for disse pasientene ved å identifisere det beste terapeutiske målet, og dermed unngå unødvendig ressursforbruk