上肢整形外科における可変容量体幹ブロックの有効性

この研究の主な成果は、手、手首、前腕、肘の手術を予定している患者の麻酔に必要な運動ブロックと感覚ブロックの開始時間に対する、異なる用量と容量で行われた選択的体幹ブロックの効果を比較することです。 局所麻酔下で手術が完了すると、ブロックが成功したとみなされます。

二次的な結果変数:

副次的アウトカムには、総運動ブロック持続時間と鎮痛持続時間、止血帯の痛み、横隔膜麻痺の発生率、合併症（血管穿刺、知覚異常、ホルネル症候群、嗄れ声）、最初の術後鎮痛剤投与までの時間、および術後の総鎮痛剤消費量に関する2つのグループ間の比較が含まれる。術後最初の 24 時間。

この研究は、合併症率を下げるために、ASA スコアが 1 ～ 2 の 18 歳以上の患者の上肢手術（肘、前腕、手の手術）に使用される局所麻酔薬の量を変えた場合の麻酔効果と合併症率を比較することを目的としています。 。

近年、上肢の手術では、さまざまなアプローチで行われる腕神経叢ブロックが、多くの利点により全身麻酔よりも好まれるようになってきています。 末梢神経ブロックは、患者の意識と自発呼吸を維持し、気道インターベンションを減らし、効果的な術後疼痛管理を提供し、オピオイド関連の副作用を軽減し、手術ストレスによる代謝および内分泌変化を制限し、早期退院を可能にし、治療費を削減することが知られています。

選択的体幹ブロックアプローチは、開始が早く、成功率が高いです。 末梢ブロックでの超音波ガイドの使用により、血管損傷などのさまざまな合併症も減少しました。 2020年にマノージ・クマール・カルマカールによって定義された選択的体幹アプローチには、C7横突起レベルで腕神経叢の上部、中部、下部幹を遮断し、T2を除くすべての同側上肢皮膚分節にわたる感覚および運動遮断を達成することが含まれる。 腕神経叢の根部を標的とする斜角筋間ブロックは、横隔神経遮断によるホルネル症候群や同側横隔膜麻痺などの合併症を引き起こす可能性があります。 この研究は、体幹レベルでの選択的体幹アプローチにおいて、さまざまな体積で適用される体幹ブロックの有効性と合併症を比較し、横隔神経麻痺やホルネル症候群などの合併症を軽減することを目的としています。

局所麻酔薬の量が多いと合併症のリスクが高くなりますが、局所麻酔薬の量が少ないとブロックが失敗する可能性があります。 デキサメタゾンを補助的に使用すると、より少ない量でより効果的な麻酔および鎮痛効果が得られ、横隔神経麻痺やホルネル症候群などの合併症を軽減することを目的としています。 横隔神経への多量の局所麻酔薬の拡散の可能性を考慮して、より少ない量の使用を促進するために、両方のグループに 8 mg のデキサメタゾンが追加されます。

デキサメタゾンは、強力な親油性活性を特徴とする抗炎症作用と抗毒性作用を備え、広く使用されているグルココルチコイドです。 脂溶性でpHを上昇させ、局所麻酔薬の神経鞘への浸透を促進し、局所麻酔薬の作用時間を延長することが示されています。 さらに、デキサメタゾンは、その神経調節効果により、痛みの管理によく使用されます。選択的体幹ブロックは、腕神経叢の幹をターゲットにし、根レベルではなく体幹レベルで神経をブロックします。 今日、腕神経叢ブロックは、意識の維持、呼吸への影響の最小化、気道インターベンションの軽減、術後の痛みの長期持続、オピオイド関連の副作用の減少、制限された効果などのいくつかの利点により、上肢の手術において全身麻酔よりも好まれることが多いです。手術に伴う代謝および内分泌の変化、および早期退院。 斜角筋間腕神経叢ブロックでは、横隔神経に近いため、横隔膜麻痺やホルナー症候群がよく起こります。 鎖骨下ブロックおよび鎖骨上ブロックでは、胸膜に近接していることが不利になります。しかし、超音波誘導の普及により、この近接に伴う合併症のリスクは減少しました。 2020年、マノージ・クマール・カルマカールは選択的体幹アプローチを導入し、C7横突起レベルで腕神経叢の上部、中部、下部幹を遮断すると、T2を除くすべての同側上肢皮膚分節で感覚ブロックと運動ブロックが生じることを示唆した。 ただし、このレベルで大量の局所麻酔薬を使用すると、横隔膜麻痺やホルナー症候群が発生する可能性があります。

この研究は、異なる体積の選択的体幹ブロックの麻酔効果と合併症率を比較することを目的としています。 インフォームドコンセントが得られた後、すべての患者はブロック適用のために手術の 40 分前に術前介入室に連れて行かれます。 両方のグループが選択的トランク ブロックを受け取ります。 各患者に IV ラインが設置され、患者は監視され、鎮静のために 0.05 mg/kg のミダゾラム IV が投与されます。

患者は、密封封筒法を使用して 2 つのグループに無作為に割り当てられます。 グループ 1 には 25 ml の体幹選択的末梢神経ブロックが投与され、グループ 2 には 15 ml のボリュームが投与されます。 さまざまな麻酔科医がブロックを投与し、術後のフォローアップを行います。

患者は枕を使わずに仰臥位に配置され、腕は体の横に揃えられ、頭はブロック側から背を向けられます。 高周波線形超音波 (USG) プローブを使用して、音響解剖学的ランドマークとして機能する C7 横突起の位置を特定します。 C5 腹枝が C7 横突起レベルで特定されたら、線形プローブをわずかに尾側に傾けて C6 腹枝を視覚化します。 C5 と C6 によって上幹が形成される領域は、上幹が視覚化されるまで USG プローブで検査されます。 上幹の下には、中幹と C8 腹枝が見えます。 プローブを尾側に傾けると、T1 腹側枝が最初の肋骨に見えます。 これらすべての画像を取得した後、ブロック針を外側から内側に向​​けます。 グループ 1 では、合計 23 ml の 0.5% ブピバカインと 2 ml (8 mg デキサメタゾン) を局所麻酔薬混合物として使用し、合計 25 ml とします。 グループ 2 では、13 ml の 0.5% ブピバカインと 2 ml (8 mg デキサメタゾン) の合計 15 ml が使用されます。 グループ 1 では、7 ml の局所麻酔薬混合物が上幹に注射され、次に針がわずかに引き抜かれ、追加の 8 ml のために中央幹に向け直されます。 次に、胴体下部の最適な視野を得るためにプローブを尾側に向け、同じ混合物 10 ml を胴体下部の近くに注入します。 グループ 2 では、グループ 1 と同様に、局所麻酔混合物 5 ml を上幹に注入し、続いて中幹に 5 ml、下幹に 5 ml を注入します。

ブロックの実行後、正中神経、尺骨神経、橈骨神経、筋皮膚神経、腋窩神経の皮膚分節の感覚ブロックと運動ブロックを 10 分ごとに 30 分間評価します。 感覚ブロックは、ピンプリックテストを使用して評価されます（0：感覚ブロックなし、1：触覚はあるが痛みはありません、2：触覚または痛みの感覚はありません）。 ブロックが麻酔に十分であるとみなされるには、次の基準を満たす必要があります。

30 分ですべての皮膚分節の感覚ブロック レベルが 1。 筋皮膚神経、橈骨神経、尺骨神経、正中神経、腋窩神経のうち少なくとも 3 つの運動ブロック。

3つ以上の遠位末梢神経に運動ブロックがない場合、全身麻酔が投与され、患者は研究から除外されます。 横隔膜麻痺を評価するために、呼気時および深吸気時の横隔膜の肥厚率をブロック前とブロック後 30 分に超音波で測定します。 すべての患者はホルネル症候群について監視されます。 手術室に入ると、ラムゼイ鎮静スケール 3 ～ 4 を維持するために、すべての患者にミダゾラム 0.4 ～ 0.5 mg/kg IV が投与されます。

痛みは術中に Visual Analog Scale (VAS) を使用して評価されます。 VAS ≥3 の場合、患者は最初にフェンタニルの 0.1 mcg/kg IV ボーラス投与を受けます。 15 分後でも VAS が 3 以上を維持する場合、追加の 0.1 mcg/kg フェンタニル用量が投与されます。 これらの介入後も VAS が 3 以上のままである場合は、全身麻酔が投与され、ブロックは失敗したと見なされます。

患者は、VAS追跡により、術後2、4、8、12、および24時間で運動ブロックと鎮痛効果について評価されます。 術後の評価は、ブロック投与について知らされていない観察者によって行われます。 運動ブロックは、2 つ以上の神経 (正中神経、筋皮膚神経、橈骨神経、尺骨神経、腋窩神経) で運動機能が回復すると解決したと見なされます。 VAS >3 の場合、鎮痛効果は解消されたとみなします。 レスキュー鎮痛には、1 gのパラセタモール IV が投与され、15 分後も痛みが続く場合は追加の 1 mg/kg のトラマドールが投与されます。

ブロック後にすべての皮膚分節で感覚ブロックが達成されるまでの時間が、「手術準備完了」時間として記録されます。 術中の止血帯の痛みの記録が保存されます。 術後最初の鎮痛剤使用までの時間と術後 24 時間以内の鎮痛剤の総消費量が記録され、患者の合併症が評価されます。