Eficácia de bloqueios tronculares de volume variável em cirurgia ortopédica de membros superiores

O resultado primário deste estudo é comparar o efeito de bloqueios seletivos do tronco, realizados em diferentes doses e volumes, nos tempos de início dos bloqueios motores e sensoriais necessários para anestesia em pacientes programados para cirurgias de mão, punho, antebraço e cotovelo. A conclusão da operação sob anestesia regional será considerada um bloqueio bem-sucedido.

Variáveis ​​​​de resultados secundários:

Os desfechos secundários incluem comparações entre os dois grupos em relação à duração total do bloqueio motor e duração da analgesia, dor do torniquete, incidência de paralisia do diafragma, complicações (punção vascular, parestesia, síndrome de Horner, rouquidão), tempo para a primeira administração analgésica pós-operatória e consumo total de analgésico dentro primeiras 24 horas de pós-operatório.

Este estudo tem como objetivo comparar a eficácia anestésica e as taxas de complicações associadas a diferentes volumes de anestésico local usado em cirurgias de extremidades superiores (cotovelo, antebraço e cirurgias de mão) em pacientes maiores de 18 anos de idade com escores ASA de 1-2 para reduzir as taxas de complicações. .

Nos últimos anos, os bloqueios do plexo braquial, realizados por meio de diversas abordagens, tornaram-se preferidos à anestesia geral para cirurgias de membros superiores devido às inúmeras vantagens. Os bloqueios de nervos periféricos são conhecidos por manter a consciência do paciente e a respiração espontânea, reduzir as intervenções nas vias aéreas, fornecer controle eficaz da dor pós-operatória, diminuir os efeitos colaterais relacionados aos opioides, limitar as alterações metabólicas e endócrinas induzidas pelo estresse cirúrgico, permitir a alta precoce e reduzir os custos do tratamento.

A abordagem do bloqueio seletivo do tronco tem início rápido e altas taxas de sucesso. O uso da orientação ultrassonográfica em bloqueios periféricos também reduziu diversas complicações, como lesão vascular. A abordagem seletiva do tronco, definida por Manoj Kumar Karmakar em 2020, envolve o bloqueio dos troncos superior, médio e inferior do plexo braquial no nível do processo transverso C7, alcançando bloqueio sensorial e motor em todos os dermátomos ipsilaterais da extremidade superior, exceto T2. O bloqueio interescalênico, que tem como alvo as raízes do plexo braquial, pode levar a complicações como síndrome de Horner e paralisia do diafragma ipsilateral devido ao bloqueio do nervo frênico. Este estudo tem como objetivo comparar a eficácia e as complicações dos bloqueios tronculares aplicados em diferentes volumes na abordagem seletiva do tronco ao nível do tronco, reduzindo complicações como paralisia do nervo frênico e síndrome de Horner.

Volumes mais elevados de anestésicos locais estão associados a maiores riscos de complicações, enquanto volumes mais baixos podem resultar em falha do bloqueio. O uso adjuvante da dexametasona permite maior eficácia anestésica e analgésica em volumes menores e visa reduzir complicações como paralisia do nervo frênico e síndrome de Horner. Dada a potencial disseminação de grandes volumes de anestésico local para o nervo frênico, 8 mg de dexametasona serão adicionados a ambos os grupos para facilitar o uso de menor volume.

A dexametasona é um glicocorticóide amplamente utilizado com efeitos antiinflamatórios e antitóxicos, caracterizado por potente atividade lipofílica. É solúvel em gordura e aumenta o pH, facilitando a penetração dos anestésicos locais na bainha nervosa, e demonstrou prolongar a duração da ação dos anestésicos locais. Além disso, a dexametasona é comumente usada no tratamento da dor devido aos seus efeitos neuromoduladores. O bloqueio seletivo do tronco tem como alvo os troncos do plexo braquial, bloqueando os nervos ao nível do tronco e não ao nível da raiz. Hoje, o bloqueio do plexo braquial é frequentemente preferido à anestesia geral em cirurgias dos membros superiores devido a diversas vantagens, como preservação da consciência, impacto respiratório minimizado, intervenção reduzida nas vias aéreas, controle duradouro da dor pós-operatória, menos efeitos colaterais relacionados aos opioides, limitação alterações metabólicas e endócrinas associadas à cirurgia e alta precoce. Nos bloqueios interescalênicos do plexo braquial, a paralisia do diafragma e a síndrome de Horner são comuns devido à proximidade com o nervo frênico. Nos bloqueios infraclaviculares e supraclaviculares, a proximidade com a pleura apresenta desvantagem; no entanto, o uso generalizado da orientação ultrassonográfica reduziu o risco de complicações associadas a essa proximidade. Em 2020, Manoj Kumar Karmakar introduziu a abordagem seletiva do tronco, sugerindo que o bloqueio dos troncos superior, médio e inferior do plexo braquial no nível do processo transverso C7 produz bloqueios sensoriais e motores em todos os dermátomos ipsilaterais da extremidade superior, exceto T2. No entanto, a paralisia do diafragma e a síndrome de Horner ainda podem ocorrer com aplicações de anestésico local de alto volume neste nível.

Este estudo tem como objetivo comparar a eficácia anestésica e as taxas de complicações de bloqueios seletivos de tronco com diferentes volumes. Após a obtenção do consentimento informado, todos os pacientes serão encaminhados à sala de intervenção pré-operatória 40 minutos antes da cirurgia para aplicação do bloqueio. Ambos os grupos receberão um bloqueio seletivo de tronco. Uma linha intravenosa será colocada para cada paciente, que será monitorado e receberá 0,05 mg/kg de midazolam IV para sedação.

Os pacientes serão randomizados em dois grupos usando um método de envelope lacrado. O Grupo 1 receberá bloqueio de nervo periférico por abordagem seletiva do tronco com volume de 25 ml, e o Grupo 2 receberá volume de 15 ml. Diferentes anestesiologistas administrarão o bloqueio e realizarão o acompanhamento pós-operatório.

Os pacientes serão colocados em posição supina sem travesseiro, com os braços alinhados ao longo do corpo e a cabeça afastada do lado do bloco. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência (USG) será usada para localizar o processo transverso de C7, que servirá como referência sonoanatômica. Uma vez identificado o ramo ventral de C5 no nível do processo transverso de C7, a sonda linear será levemente inclinada caudalmente para visualizar o ramo ventral de C6. A área onde o tronco superior é formado por C5 e C6 será examinada com a sonda USG até que o tronco superior seja visualizado. Abaixo do tronco superior, o tronco médio e o ramo ventral de C8 serão visíveis. O ramo ventral T1 será visto na primeira costela após angulação caudal da sonda. Após a obtenção de todas essas imagens, a agulha de bloqueio será direcionada de lateral para medial. No Grupo 1, serão utilizados como mistura anestésica local um total de 23 ml de bupivacaína a 0,5% mais 2 ml (8 mg de dexametasona), totalizando 25 ml. No Grupo 2 serão utilizados 13 ml de bupivacaína a 0,5% mais 2 ml (8 mg de dexametasona), totalizando 15 ml. No Grupo 1, serão injetados 7 ml da mistura anestésica local no tronco superior, e a agulha será então levemente retirada e redirecionada para o tronco médio para mais 8 ml. A sonda será então direcionada caudalmente para obter uma visão ideal da parte inferior do tronco, onde 10 ml da mesma mistura serão injetados próximo à parte inferior do tronco. No Grupo 2, serão injetados 5 ml da mistura anestésica local no tronco superior, seguidos de 5 ml no tronco médio e 5 ml no tronco inferior, como no Grupo 1.

Após a realização do bloqueio, os bloqueios sensitivos e motores nos dermátomos dos nervos mediano, ulnar, radial, musculocutâneo e axilar serão avaliados a cada 10 minutos durante 30 minutos. O bloqueio sensorial será avaliado por meio do teste da picada de agulha (0: sem bloqueio sensorial, 1: sensação de toque, mas sem dor, 2: sem toque ou sensação de dor). Para que o bloqueio seja considerado suficiente para anestesia, os seguintes critérios devem ser atendidos:

Nível de bloqueio sensorial de 1 em todos os dermátomos aos 30 minutos. Bloqueio motor em pelo menos três dos nervos musculocutâneo, radial, ulnar, mediano e axilar.

Se não houver bloqueio motor em três ou mais nervos periféricos distais, será administrada anestesia geral e o paciente será excluído do estudo. As frações de espessamento do diafragma durante a expiração e inspiração profunda serão medidas com ultrassom antes e 30 minutos após o bloqueio para avaliar a paralisia do diafragma. Todos os pacientes serão monitorados para síndrome de Horner. Uma vez na sala de cirurgia, todos os pacientes receberão midazolam na dose de 0,4 - 0,5 mg/kg IV para manter uma escala de sedação de Ramsey de 3-4.

A dor será avaliada no intraoperatório por meio da Escala Visual Analógica (VAS). Se VAS ≥3, o paciente receberá inicialmente um bolus IV de 0,1 mcg/kg de fentanil. Se a VAS permanecer ≥3 após 15 minutos, será administrada uma dose adicional de fentanil de 0,1 mcg/kg. Se a EVA permanecer ≥3 após essas intervenções, será administrada anestesia geral e o bloqueio será considerado malsucedido.

Os pacientes serão avaliados no pós-operatório quanto ao bloqueio motor e eficácia analgésica em 2, 4, 8, 12 e 24 horas, com rastreamento VAS. As avaliações pós-operatórias serão realizadas por um observador cego para a administração do bloco. O bloqueio motor será considerado resolvido quando a função motora retornar em dois ou mais nervos (mediano, musculocutâneo, radial, ulnar, axilar). A eficácia analgésica será considerada resolvida se VAS >3. Para analgesia de resgate, será administrado 1 grama de paracetamol IV, com adicional de 1 mg/kg de tramadol se a dor persistir após 15 minutos.

O tempo para atingir o bloqueio sensorial em todos os dermátomos após o bloqueio será registrado como o tempo de “pronto para cirurgia”. Os registros da dor do torniquete intraoperatório serão mantidos. O tempo até o primeiro uso de analgésico pós-operatório e o consumo total de analgésico dentro de 24 horas de pós-operatório serão registrados, e os pacientes serão avaliados quanto a complicações.