急性a型大動脈解離の管理における冷凍象幹によるアーチ全置換術とヘミアーチ置換術の比較 (TARFET-TAAD)

プロジェクトの目的:

1. 主な目的は、上行大動脈を越えて入口裂傷を伴う急性A型大動脈解離の患者におけるTARFET群とHAR群の間の全死因30日死亡率を評価することである。
2. 第 2 の目的は、灌流不全症候群を合併した ATAAD 患者における TARFET と HAR の影響を評価することです。
3. 3 番目の目的には、30 日以内の主要心血管イベントおよび脳血管有害イベント (MACCE)、腎代替療法、大動脈再介入、およびその他の関連する臨床転帰の発生率を比較することが含まれます。

背景 急性 A 型大動脈解離 (ATAAD) とその合併症は生命を脅かす疾患であり、香港では毎年 1,400 人以上が入院し、300 人以上が死亡しており、2019 年には全世界で 172,927 人が死亡しています。 近年増加傾向にあります。 超急性症状とさまざまな灌流不全症候群を伴う臨床症状の複雑さを考慮すると、ATAAD の死亡率は、国際的に報告されているすべての登録および公表されたシリーズにおいて依然として高いままです。 (IRAD と GERAAD)。 同じ理由で、質の高い臨床研究が不足しており、現在のガイドラインは主に非ランダム化臨床試験と前向き研究（EACTS/STS/AHA ガイドライン）に基づいています。 国際登録データによると、外科治療を受けた ATAAD の死亡率は約 17 ～ 26% であり、灌流障害のある患者の死亡率はさらに高いことが示されています。 ATAADにおける外科的治療の主な目標は、上行胸部大動脈を一次入口断裂とともに置換し、偽腔（FL）と遠位吻合部を封鎖し、偽腔を減圧して遠位灌流不全を解消することである。 従来のヘミアーチ（HAR）置換術は、手順が比較的簡単であるため、世界中のほとんどの心臓外科センターで ATAAD のゴールドスタンダード手順となっています。 しかし、患者の約50～70％がヘミアーチ手術後に遠位吻合部新規侵入（DANE）を発症すると報告されており、大動脈弓上の入口断裂や遠位灌流不全のある患者の場合、ヘミアーチだけでは下流側の問題を解決できない可能性がある。 一方、弓全置換術と凍結象幹手術（TARFET）は、より複雑で技術的に要求の高い手術であり、弓入口断裂をカバー/切除し、近位下行胸部大動脈全体の断裂を除外できる可能性があるため、遠位奇形を解決できる可能性があります。 -灌流症候群。 現在までのところ、進入断裂が上行大動脈を超えている ATAAD 患者において、HAR 処置と TARFET 処置のどちらが優れているかを明らかにするランダム化対照試験は存在しない。 研究者らは、多施設ランダム化対照試験を実施して、HAR と TARFET を受けた ATAAD 患者の 30 日死亡率を比較することを目的としています。

主な研究課題

1. 入口断裂が上行大動脈を超えているATAAD患者におけるTARFET群とHAR群の間の全死因30日死亡率を評価する。
2. 灌流不全症候群を合併したATAAD患者におけるTARFETとHARの影響を評価する。
3. 主要な心血管イベントおよび脳血管イベント（MACCE）、腎代替療法、大動脈再介入、およびその他の関連する臨床転帰の発生率を比較する。

仮説 灌流不全の有無にかかわらず、上行大動脈を超えて進入断裂を伴う ATAAD では、HAR と比較した場合、TARFET を実施しても延命効果はない

研究デザイン:

これは、上行大動脈を超えて入口断裂を伴う急性大動脈解離の患者を対象に、HAR と TARFET の臨床転帰を比較する多施設ランダム化比較試験になります。

関与するセンター

1. 香港中文大学、プリンス オブ ウェールズ病院外科、心臓胸部外科部門
2. オーストリア、ウィーン大学医学部心臓外科：共同研究者：Marek Erhlich 教授
3. タイ、マヒドン大学医学部、シリラート病院心臓胸部外科：共同研究者：ウォラウォン・スリサトコーン教授

包含基準と除外基準:

症状の発症から2週間以内にCTスキャンで診断され、急性胸部大動脈解離と診断された連続患者がスクリーニングの対象となる。

方法論:

この研究では、研究者らは、上行大動脈を越えて進入断裂を伴う連続したATAAD患者を前向きに募集し、インフォームドコンセントの後、HAR群またはTARFET群のいずれかに無作為に割り付けることを計画している。 参加チームは、2 つの患者グループの術前、術中、術後の臨床パラメータと放射線学的パラメータを収集します。 データ収集の前に、特にこのランダム化研究での臨床記録の使用を許可する書面によるインフォームドコンセントがすべての患者から得られます。 患者データは、術前、介入、退院の時点で文書化されます。 ソースデータの検証は 100% の患者に対して実行されます。データベース内のデータは、専任の研究アシスタントによってレビューされ、既存のソース文書と照合して検証されます。 CT スキャンの完全な DICOM 画像ファイルは、施設の調査員によって評価され、患者が放射線学的包含基準を満たしているかどうかが確認されます。

研究対象集団のスクリーニングとランダム化 コンピューター生成のランダム化シーケンスは、オンラインランダム化ソフトウェアを使用して研究助手によって生成されます。 合計 150 人の患者が 2 つの治療群のいずれかに 1:1 で無作為に割り当てられます。 各治療グループのバランスを維持するために、ブロック サイズ 8 のブロックランダム化が使用されます。 ランダム化リストは、改ざん防止用の封筒のセットに保管されます。 封筒は同一のもので封がされています。 連続番号が付いた治験識別子が各封筒に印刷され、内側には治療の割り当てが記載されます。 封筒は手術前に当番外科医によって開封され、割り当て治療が明らかにされます。

患者は、同意を得て、参加基準と除外基準を検討した後、研究者によって参加するよう募集されます。

研究の盲検化 無作為化後、採用された患者はHARまたはTARFETグループのいずれかに割り当てられます。 採用された患者、執刀医、担当臨床医に対してランダム化の結果が知らされることはありません。

治療手順

従来のヘミアーチ グループ (HAR):

全身麻酔および経食道心エコー図モニタリングの下で​​、胸骨正中切開が行われます。 患者は、大腿動脈/腋窩動脈/直接大動脈カニューレ挿入および右心耳静脈二段階カニューレ挿入からの動脈流入による心肺バイパスを受けます。 摂氏 25 度までの全身冷却が開始されます。 摂氏 25 度の温度とチオペントン昏睡状態では、循環停止が始まります。 大動脈は、遠位上行弓または近位弓のレベルまでトリミングされます。 大動脈弓の腕頭枝への順行性脳灌流が開始されます。 遠位吻合は、血管グラフトと遠位上行大動脈/大動脈弓の間で行われます。 遠位吻合が完了した後、内臓および脳の全身灌流と再加温が開始されます。 近位上行大動脈は血管移植片の近位端と吻合されます。 脱気後、大動脈のクランプが解除され、患者は心肺バイパスから離脱され、カニューレが抜去されます。 止血および胸骨閉鎖は、個々の施設の日常的なプロトコルに従って行われます。

アーチ全置換術および冷凍象の鼻グループ (TARFET):

全身麻酔および経食道心エコー図モニタリングの下で​​、胸骨正中切開が行われます。 患者は、大腿動脈/腋窩動脈/直接大動脈カニューレ挿入および右心耳静脈二段階カニューレ挿入からの動脈流入による心肺バイパスを受けます。 摂氏 25 度までの全身冷却が開始されます。 摂氏 25 度の温度とチオペントン昏睡状態では、循環停止が始まります。 大動脈は遠位弓のレベルまでトリミングされます。 順行性脳灌流を、腕頭枝、左総頚動脈枝、および大動脈弓の左鎖骨下枝に対して開始する。 遠位吻合は、執刀医の裁量により、ゾーン 2 またはゾーン 3 で血管グラフトと遠位弓の間で行われます。 遠位吻合が完了した後、内臓全身灌流と再加温が開始されます。 近位上行大動脈は血管移植片の近位端と吻合され、その後個々の頭頸部血管が灌流されます。 脱気後、大動脈のクランプが解除され、患者は心肺バイパスから離脱され、カニューレが抜去されます。 止血および胸骨閉鎖は、個々の施設の日常的なプロトコルに従って行われます。

HAR および TARFET のための正確な動脈カニューレ挿入部位は、臨床シナリオおよび術中所見に従って執刀医の裁量によって決定されます。 これらのパラメータは記録され、それに応じて分析されます。

周術期管理 採用されたすべての患者の周術期管理は標準化されています。 すべての患者は、導入中および術後のすべてのドレーンが除去されるまで、予防的に抗生物質の投与を受けます。 すべての患者は動脈ラインによる侵襲的血圧モニタリングと、収縮期血圧を140mmHg未満に制御することを目的とした静脈内降圧薬を受けます。

ランダム化:

適格な患者は、コンピュータ化された並べ替えブロックランダム化スキームを使用して、部位ごとに階層化され、TARFET グループまたは HAR グループに 1:1 でランダム化されます。 ランダム化シーケンスは独立した統計学者によって生成され、研究チームには隠蔽されます。 スクリーニングログも各機関によって保管されます。

データの管理と分析:

すべてのデータは、安全な Web ベースの電子データ キャプチャ システムを使用して収集および管理されます。

独立したデータおよび安全性監視委員会 (DSMB) は、研究データと安全性の結果を定期的にレビューし、運営委員会に勧告を行います。

一次分析は治療意図に基づいて実施され、カイ二乗検定を使用して 2 つのグループ間の 30 日間の全死因死亡率を比較します。 二次分析では、他の臨床結果を評価します。

倫理的配慮:

この研究はヘルシンキ宣言の倫理原則に従って実施されるものとする。 このプロトコールは、承認を得るために各施設の臨床倫理審査委員会 (CREC) に提出されます。 臨床研究は、CREC の承認が得られるまで開始してはならない。 CREC によって課される追加要件には従うものとします。 データ収集の前に、特に研究目的での臨床記録の使用を許可する書面によるインフォームドコンセントがすべての患者から得られます。 患者は、研究期間中いつでも何らの偏見もなく研究から撤退することができます。 データは、対応する施設の外科部門の安全なオフィス/場所で 7 年間機密として保管されます。

機密保持:

研究参加者の機密性を維持するために、すべての実験室標本、評価フォーム、報告書、およびその他の記録は、固有の研究 ID を付けて匿名化されて保管されます。 すべての臨床記録は、対応する施設の外科部門の安全な保管場所に保管されます。 臨床情報は、規制当局および/または治験審査委員会/ECによる監視に必要な場合を除き、研究参加者の書面による許可なしに公開されません。

この研究に関与する研究者およびすべての従業員および研究スタッフは、研究の実施以外の目的でデータ、記録、またはその他の未発表の機密情報を開示または使用してはなりません。

研究の潜在的なリスク:

急性大動脈解離は、世界の登録によると死亡率が約 18 ～ 25% である生命を脅かす緊急事態です。 P-I ユニットと Co-I ユニットの両方で、研究者は以前に公開されたシリーズと比較して 20% 未満の 30 日死亡率を達成できました。 研究チームは、各外科的介入に関連するリスクを慎重に評価し、厳格な患者選択基準、細心の注意を払った手術技術、堅牢な周術期管理プロトコルなど、これらのリスクを最小限に抑えるための戦略を実行する必要があります。 生存率の向上や合併症の軽減など、研究介入の潜在的な利点は、参加者に明確に伝えられるべきです。 研究デザインは、リスクを最小限に抑えながら、参加者と将来の患者にとっての潜在的な利益を最大化することを目指す必要があります。 研究者らは、研究対象患者が被るリスクは最小限であると信じている。